医院感染工作制度及岗位职责

医院感染工作制度及岗位职责内容摘要：

锐器盒内由专人回收。 九、医疗卫生机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。 十、禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物；禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。 十一、医疗废物回收人应采取职业卫生防护措施。 十二、医院感染管理办公室加强监督，定期检查。 医疗废物管理处罚细则 （暂行） 为确保医疗安全及人民群众健康，避免医疗废物造成环境污染及疾病的传播，根据中华人民共和国《环境保护法》、国务院 380 号令《医疗废物管理条例》、中华人民共和国第 36 号令《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、卫生部、国家环境总局印发《医疗废物分类目录》的通知，特制定本细则： (一 ) 医疗废物产生科室生活垃圾内出现少量的棉签、棉球、胶贴 ……等医疗废物 ,医院自查发现一次处罚责任科室 50 元 ,累计处罚 ,最高罚金 200 元 . (二 ) 医疗废物产生科室生活垃圾内出现多量的棉签、棉球、胶贴或出现感染性敷料、手套 …… 等，医院 自查发现一次处罚责任科室 100元，累计处罚，最高罚金 300 元。 （三）医疗废物产生科室生活垃圾袋内装有注射器、输液器、针头、各种引流袋 …… 等，医院自查发现一次处罚责任科室 200 元，累计处罚，最高罚金 400 元。 （四）上级单位检查发现问题给予医院处罚时，罚款全部由相关科室赔付。 （五）对感染病科产生的生活垃圾未按照医疗废物进行管理和处置的，一经发现，处罚责任科室 100 元。 （六）由医技科室产生的有毒物质、放射物质未按规定执行者，造成环境污染或人身伤害者，由责任人或责任科室承担民事责任或刑事责任。 （七）出现下 列情况时对责任人每次处罚 50 元： 1．保洁员和垃圾场工作人员上岗时未按要求采取卫生防护措施的； 2．院内检查保洁员对医疗废物处理环节不清楚的； 3．每个包装物、容器上无标签或标签不清楚者； 4．保洁员将未贴标签的包装物或容器送到垃圾场； 5．医疗废物封口不合要求的； 6．未按要求对运送工具及时进行清洁消毒的； 7．在医疗废物贮存点，垃圾乱堆乱放者； 8．外环境保洁员对个人负责保洁区域发现医疗废物未按有关规定进行收集、分装者； 9．将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或个 人者； 10．私自转让、买卖医疗废物，情节严重者按照《医疗废物管理条例》第 53 条处罚，即：转让、买卖医疗废物，邮寄或通过铁路、水路、航空运输医疗废物的，由县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门责令转让、买卖双方、邮寄人、托运人立即停止违法行为，给予警告，没收违法所得；违法所得 5000 元以上的，并处违法所得 2倍以上 5倍以下的罚款；没有所得或者违法所得不足 5000 元的 ,并处5000 元以下的罚款。 用的医疗废物运送工具不符合要求的。 、运送人员配备必要的防护用品； 16．私自打开垃圾场上已封口的医疗废物袋者； 医疗废物管理院内监督检查由院内感染控制科、后勤共同执行，并联合实行处罚。 医院污水监测管理制度 后勤负责医院污水的处理与监测工作，严格执行环保部门和卫生监督部门的各项规定。 每日对污水处理设备运行状况检查并记录，每周进行保养，确保设备正常运行。 污水处理站出现故障须检修要及时上报环保部门。 污水处理员工需经培训后上岗。 上岗员工应着装规范，加药员工应做 好职业防护，注意面部与手部的防护。 定期加药，每日对每个污水排放口对排放的污水进行 2 次余氯检测并符合排放标准。 接触池出口排放标准总余氯为 3mg10mg/L,粪大肠菌群≤500MPN/L，不得检出肠道致病菌、肠道病毒；预处理标准总余氯为28 mg/L，粪大肠菌群≤ 500MPN/L。 每月监测一次粪大肠菌群、沙门氏菌，每半年监测一次志贺氏菌。 余氯监测与污水监测记录齐全、准确。 医院感染管理办公室监督各项工作的落实。 多重耐药菌 (MDRO)医院感染管理制度 多重耐药菌菌株分布广，传播快 ，容易产生暴发流行，给临床治疗带来很大困难，为了加强 MDRO 的医院感染管理，有效预防和控制 MDRO 在医院内的传播，保障患者及医疗安全，特制定本制度。 一、建立对多重耐药菌的监测、报告 临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采） 并追踪检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。 如诊断为医院感染的，填写“医院感染报告卡”报感染管理科。 微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株 ，请隔离”的红章，同时电话通知医院感染管理科。 医院感染管理办公室接到微生物实验室的报告后，立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好隔离和预防控制措施。 可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，医院感染管理办公室应立即向分管院长报告。 二、控制措施 临床科室对 MDRO 患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，由科主任和护士长共同负责病区内的 MDRO 患者的隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合，并做好病人及家属的相关知识的健康宣教工作。 三、监督与处罚 １、院感办监督科室 MDRO 控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，对 MDRO 的患者进行追踪，直至解除隔离。 ２、科室不执行或没有认真落实 MDRO 控制措施而造成医院感染暴发的，由科室承担相应的责任。 第二部分：重点科室的医院感染管理制度 ICU 医院感染管理制度 一、环境管理 布局合理，洁污区域分开，各区标识清楚。 设隔离间，用于特殊感染病人的治疗。 各区内应设流动水洗手设施，每床床头应配备快速手消毒剂。 保持室内空气清新，每日通风 23 次，每次 1530 分钟。 每日 空气消毒 2 次，每月进行环境监测，监测资料存档备查。 地面每日湿式清扫两次，遇有污染时可用含有效氯500mg/L 的消毒液拖地或喷洒地面。 被肝炎病毒污染的地面可用含有效氯 2020mg/L 的消毒液擦拭。 每日 2 次擦拭各种用品的表面，遇有污染时，必须采取严格的消毒处理。 二、人员管理 工作人员进入 ICU 应严格洗手、消毒，穿专用工作服、换鞋后进入 ICU ，进入 ICU 要做好基本防护：戴帽子、口罩、洗手，必要时加穿隔离衣。 外出时应换外出服，换外出鞋。 患有感染性疾病者不得进入。 严格执行隔离制度， 感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染或多重耐药菌感染病人应单独安置并有隔离标识。 严格探视管理，特殊情况需要探视时，限制探视人数，探视者需更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，探视时间不超过30 分钟。 工作人员发生感冒、肠炎或皮肤炎症等感染性疾病时，不应接触重症患者。 尽量减少人员流动，严格控制入室人员。 严格执行标准预防、无菌技术操作规程，认真执行手卫生规范。 工作人员应相对固定，新上岗人员必须经医院感染管理培训合格后方可上岗。 加强抗感染药物应 用的管理和细菌耐药性监测，防止病人发生菌群失调。 医务人员发生职业暴露时立即进行局部处理并上报院感办，组织专家评估、预防和随访。 三、 物品管理 无菌物品放在无菌柜内，按照无菌物品管理规定进行管理。 清洁物品与污染物品分开放置。 重复使用的物品，使用后按照要求进行处理。 提倡使用一次性医疗、护理用品。 各种监护仪器表面、氧气压力表的出口、墙壁各种阀门出口用 75%酒精擦拭消毒。 废弃物应分为医用垃圾、生活垃圾，并分类处理。 用过的针头、刀片应装入专用利器盒 内，同其他医疗垃圾一样密闭运送、焚烧。 送洗物被血液、分泌物污染物和未被血液、分泌物污染的，要求分开放置，分开送洗。 每个床单位所用的血压表、听诊器、床头物品、供氧装置和简易呼吸器等应专区专人专用，不可与别的床单位交叉使用。 病人转出后，必须进行终未消毒处理。 呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、面罩等可拆卸部分应定期更换消毒，更换时要防止冷凝水倒流。 浸泡、消毒、晾干时应避免污染。 动静脉导管、导尿管和吸痰管等使用一次性医疗用品。 根据《消毒技术规范》，对介入 人体组织、器官的医疗器具、导管等必须达到灭菌标准；对接触皮肤、粘膜的器具应达到消毒要求，并应定期进行消毒、灭菌效果监测。 手术室的医院感染管理制度 一、布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。 二、天花板、墙壁、地面无缝隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间、无菌物品存放间；隔离手术间应靠近手术室入口处标志醒目。 每一手术间限置一张手术台。 三、医务人员遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。 四、手术人员入必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰 、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台。 禁止穿戴手术室工作衣、帽鞋外出。 五、严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。 六、手术器械灭菌前必须按要求进行彻底清洗、包装、灭菌，加强消毒灭菌质量的监测。 七、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 备用的刀片、剪刀、缝线等器具可采用小包装压力蒸。