临床输血科制度规程

临床输血科制度规程内容摘要：

及发放操作规程 一、目的 明确血液在保存、发放和运输过程中所需条件、方法和要求，并对实施情况进行监控，确保血液的安全有效 二、适应范围 适用于血液保存、发放与运输过程的管理活动。 职责 负责血液的保存、保存监控和储血设备的使用、维护与保养。 17 负责血液的接收、发放及发放前的外观检 查。 负责储血设备温度、环境有效性的监督、确认。 操作步骤 血液入库 输血科应根据临床科室预约血液用量的情况向供血方及时预约血液及血液成分，原则上 储血基数 一般应不少于 3 天的急救用血量， 可视具体情况增减。 全血、血液成分接收前要认真核对验收。 核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号 /条形码，储存条件）等。 核对无误且血液质量合格方可双签接收。 核对验收时血液及血液成分出现下列情况时不宜接收、入库（冰冻血浆解冻后出现血浆质量问题则退库）： 血袋标签破损，字迹不清； 血袋有破损，有渗漏； 血液中有明显的凝块； 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或界面上的血浆出现溶血或红细胞呈稀泥状； 血浆层进行性变色，混浊度增加或呈异常乳糜状或暗灰色； 血浆层中有明显增多的气泡、絮状物或粗大颗粒； 红细胞的颜色呈暗紫色或红 褐色； 血袋血型与复查血型不符； 血液不规则抗体筛查呈阳性； 血液过期； 血液有其他须查证的情况； 血液贮存 接收合格的血液及血液成分后，依次按全血、血液成分的血型、规格分类，分别进行 输血科信息管理系统电脑入库且复检 ，并按采血时间先后秩序斜竖放贮存于专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。 血液及血液成分保存温度：全血、浓缩红细胞、少白细胞红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞保存于 4177。 2℃，新鲜冰冻血浆、普 通冰冻血浆、冷沉淀保存于 20℃以下，手工分离浓缩血小板机器、单采浓缩血小板保存于 22177。 2℃； 18 血液贮存专用冰箱应有温度自动控制记录和报警装置，且冰箱内增放温度计，以便掌握冰箱实际温度。 当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。 工作人员应经常检查血液质量和有效期，发现质量问题立即通知采供血机构处理。 贮血冰箱内每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（ 90mm）细菌生长菌落＜ 8CFU/10 分钟或＜ 200CFU/m3 为 合格。 血液发放 输血科根据临床输血的血型、用量，按血液采血时间先后顺序进行配血； 配血前要认真核对患者标本，复查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型），正确无误时方可进行交叉配血（盐水法 +其他介质的方法）。 交叉配血时应严格执行标准化操作规程操作，一人配血，一人复查，一人值班自己复查，完全相合方可发血。 输血科发血时应由医护人员到输血科领血，严禁非医护人员领血； 领血与发血的双方必须共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊 /病室、床号、血型、献血码、有 效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出： 标签破损、漏血； 血袋有破损、漏血； 血液中有明显凝块； 血浆呈乳糜状或暗灰色； 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 红细胞层呈紫红色； 过期或其他须查证的情况。 领血与发血的双方三查十对无误后在输血配血记录单上执行双 签，发血人员应督促领血人员认真填写血液出库与领血登记表，及时回报输血反应，动员患者家属互助献血。 输血科血液发出时应发放临床血袋回收登记表，临床血液输注完毕后由专人将回收血袋及其登记表一并返还输血科，输血科工作人员应认真核对并确认； 血液发出后原则上一律不得退回。 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于 26℃冰箱一周，以便对输血不良反应追查原因。 19 参考文件 无 相关记录 《 输血科血液入库登记表 》 《 血液退库与报废处理记录表 》 《 输血科血液出库与领取记录表 》 《 输血科 台 帐管理记录表 》 输血科血标本接收与保存制度 一、 输血科工作人员在接收 血 标本前须认真核对输血申请单、 血 标本信息是否正确无误，检查血样本是否合格，准确无误方可接收，交叉配血样本应及时有效保存。 二、 用于检查的血标本一般以三天 为限 ，血标本有污染、溶血等情况除外。 三、 每次输血后，受血者和供血者的标本必须密封或盖紧，保存于 2～ 6℃至少 7 天。 四、 输血科工作人员应每日检查、对 交叉血 标本进行分类放置、清理 交叉血 标本。 五、 血 标本应视为感染性物质，输血科工作人员应做好生物安全保护。 废弃 交叉血 标本应按医院废物管理制度处置，由清洁工进行感染性垃圾出科登记，并进行双签后交医院统一 20 处理。 六、 输血科工作人员应每日将当天已做 交叉配血试验的交叉血 标本与供血者样本保存于26℃普通冰箱内。 输血科监督检查管理制度 为了保证输血科质量管理体系的有效运行与持续改进，特制订本管理制度。 一、 成立监督管理小组： 组长：科主任 组员：包括不限于 秘书、信息管理员、设备管理员、试剂管理员、生物安全管理员 二、 定期和不定期对输血科质量管理体系的运行情况进行监督与检查，并根据规定提出奖惩 措施报科务会讨论后执行；若发现不符合项，提出纠正、预防和持续改进措施，经讨论报批后执行并跟踪效果。 21 三、 具体主要监督与检查内容： (一 )监督与检查与输血科质量管理体系有效运行的情况； (二 )监督与检查输血科所有人员执行各项管理制度的情况； (三 )监督与检查输血科各级技术人员执行标准化操作规程的情况； (四 )监督与检查输血科所有人员执行各岗位职责的情况； (五 )监督与检查输血科各级技术人员执行仪器设备操作、保养与消毒、维护与监测的情况； (六 )监督与检查输血科工作人员执行生物安全的情况 ,尤其是职业防护、手卫生 、各项消毒与医疗垃圾处理、成分过滤室院感制度执行与科室环境监测、贮血冰箱生物学监测情况； (七 )监督与检查输血科工作人员执行信息化操作与管理的情况； (八 )监督与检查输血科工作人员执行血液预约、库存、出入库台帐管理及贮血设备监测的情况； (九 )监督与检查输血科工作人员执行早晚两次交接班的情况，所需交接内容是否完整、详实； (十 )监督与检查输血科各级人员质量与技术记录及时登记情况。 (十一 )监督与检查输血科工作人员劳动纪律的情况； (十二 )监督与检查输血科工作人员差错情况并及时登记； (十三 )监督与检查输血科 实验室内质量控制和室间质量评价的情况。 (十四 )监督与检查输血科业务学习与输血知识培训的情况； (十五 )监督与检查输血科各项质控本及时记录情况； (十六 )监督与检查输血科每月质量自查与科室安全及安全缺陷自报的情况； (十七 )监督与检查输血科临床输血反应回报与不良反应调查处理的执行情况； (十八 )监督与检查输血科与临床、供血方的有效沟通及投诉与反馈执行情况； (十九 )监督与检查亲友互助献血的执行情况； (二十 )监督与检查临床输血全过程中临床不符合项的登记与临床反馈情况； (二一 )监督输血科每月临床用血资料及时统计与上报执行情况； (二二 )监督输血科临床用血情况通报的执行情况； (二三 )监督与检查输血科标本接收与保存的执行情况； (二四 )监督与检查临床合理用血的执行与通报情况； (二五 )监督与检查临床用血过程中三查十对制度的执行情况； (二六 )监督与检查输血科试剂、耗材的选择及质量与出入库情况。 22 四、 监督与检查办法和时间：对上述条款进行监督与检查并有记录，常规检查每月至少两次，科室质控自查每月底进行并填写质量控制自量表，检查结果经科务会讨论后提出持续改进与奖惩意见。 试剂、耗材管理制度 为确保输血前检测结果的准确性，保证临床输血安全，输血科对试剂、耗材的采购、使用与管理做如下规定： 一、 输血科成立由科主任、试剂耗材管理员和质量监督员组成的试剂耗材管理小组，在选择或更换新的试剂和供应商时由试剂耗材管理小组进行评价，并要有记录，记录保存到检验试剂选择管理档案中。 二、 输血科试剂耗材选择原则：检验方法学与试剂质量优先，同时兼顾核算成本及供应商的服务水平。 23 三、 输血科试剂耗材管理员负责全科日常试剂耗材的订购、入库前的质量检查与核对、入库登记、存储及每月汇 总工作， 每月将试剂耗材汇总资料报科主任并在科月行政会上通报。 四、 试剂耗材管理员在订购试剂、耗材时应按医院规定填写采购单或领取出库单。 五、 对购买的试剂要严格审核，购买合格优质和有批文的试剂 ,试剂批文保存到检验试剂选择 管理档案中。 六、 对自配试剂要按操作要求配制，并注明试剂名称、主要用途、配制日期、保存条件、有效期及配制人。 七、 严格按试剂保存要求存放，注意有效期，不使用过期试剂。 八、 对购进的试剂要有科主任和试剂耗材管理员的双签收，签收票据保存到输血科支出票据管理档案中。 九、 质量监督员负责试剂、物品使 用过程中的质量监督，出现质量问题或其它不符合项时要填写 《试剂、耗材不符合项记录表》 计量管理制度 为保证贮存血液制品、检验试剂的质量与实验检验结果的准确度，保证输血科设备在要求的运行环境下正常运行，输血科实行对科室所用计量设备进行定期校准制度。 一、 输血科应定期对监测实验室内温湿度的温湿度计进行校准，每年不少于一次。 校准方法为送江西省计量测试研究院校准或以已经江西省计量测试研究院校准且在有效期内的温湿度计作比对校准。 温度差值在177。 2℃，湿度差值177。 5%RH 内为合格。 二、 输血科应定期对实验室所 用的温度计进行校准，每年不少于一次。 校准方法为送江西省计量测试研究院校准或以已经江西省计量测试研究院校准且在有效期内的温度计作比对 24 校准，温度差值在177。 2℃内为合格。 三、 输血科应定期对实验室所用的微量加样器进行校准，每年不少于一次。 微量加样器超出有效校准期时，应执行微量加样器校准规程对微量加样器进行重新校准。 四、 输血科仪器设备管理员应做好计量设备的校准记录及校准资料的归档工作，注意校准有效期限，做到及时校准。 五、校准设备应设备编号、校准标识等内容。 三查十对制度 本制度适用 于医院临床输血全过程中的输血科血液接收与入库、血液标本的接收、血清学检测结果审核前、交叉配血试验、血液出库、临床血液领取、临床输注前等关键环节的核查与监督管理，确保临床输血安全。 内容包括： 三查： 一查血液有效期 二查血液质量（凝块和溶血） 三查血袋有无破损 25 十对： 科室 床号 姓名 住院号 血型 交叉配血试验结果 供血者条形码 采血日期 血液的种类 血液数量。 咨询、投诉管理制度 一、咨询管理 （一） 无论以何种方式或途径收到客户的咨询，输血科工作人员应热情接待，并尽量予以解决。 （二 ） 输血科工作人员应清楚临床输血工作流程与质量管理环节，并随时为客户提供咨询服务。 （三） 输血科技术人员可提供临床输血前的准备、输血前检验项目的选择与标本采集、临床输血适应证的评价与把握、血液成分的保存与选择、临床输注与输血反应监测及调查处 26 理、检测结果的解释、输血质量管理等方面的临床咨询服务。 二、投诉管理 （一） 投诉的接受：科室所有工作人员均有责任接待投诉者，在接受投诉时应热情、友好、礼貌、严肃和认真。 应认真填写《客户投诉、意见反馈记录表》。 （二） 投诉的处理方式：工作人员能及时处理的投诉应给以及时解决，记 录处理结果。 不能及时处理的投诉应与投诉者约定反馈时间将投诉情况向科主任汇报，以求妥善的处理方法，对投诉中反映的涉及到输血质量管理及质量体系有关的问题，科主任应会同相关人员及时分析存在的问题，提出有效的纠正措施，并由科主任负责组织执行。 投诉的处理以投诉者的满意为目的，但必须以尊重科学，尊重事实为原则，在不违背科学原则、医疗行为规范的基础上争取投诉者最大程度的理解，填写《不符合项报告和纠正记录表》。 （三） 临床或患者对服务态度投诉的处理方式 一） 接到投诉后，由科室负。