中医医院医疗质控手册

中医医院医疗质控手册内容摘要：

一级质控自查表：质控表、单病种、前三位疾病、综合质量管理指标、抗生素自查表、科主任手册、院感手册。 每月10 日前填写上个月工作情况 3 要求每月 10 日前上交上个月资料，不按时填报，每超 1 天扣 50 元， 2 天 100 元，依此类推。 2 医疗规章制度学习 1 次 /月 1 未按时学习扣 1 分，不学习扣 3 分。 3 每月科室业务讲座 1 次 /月 2 未开展减 1 分 ,查记录和讲稿，不按时学习减 分。 4 单病种控制上报准确（半年/次） 及时准确 1 不及时减 分 ,未报减 1 分 5 住院通知单及各种医疗文件 填写符合要求 1 填写不全每处扣 分 .姓名、性别、年龄错误：每项各扣 50 元。 6 合理用药考核 符合要求 2 另册按合理用药考核评分标准考核 医疗核心 制度 10 分 7 病人知情同意制度 符合要求 1 发生知情不完善被投诉的减 1 分 .每份病历不完善减 分 8 首诊负责制 符合要求 1 根据医疗核心制度 ,发现未按规定执行每例减 分 .发现推诿病人，经查实，每例扣 100 元。 9 落实三级医师查房制度 符合要求 1 每份病例不合格减 分，每月至少有一次医务科参与三级医师查房，做不到扣 1 分。 10 手术分级管理制度 符合要求 1 违反制度每例减 分 11 疑难、危重病例、死亡病例、大中型术前讨论制度、危重病人抢救制度 符合要求 2 根据医疗核心制度及相关专科规范，未按规定执行每例减 分，讨论中无中医内容减 分。 死 亡病历不及时组织讨论，每例扣科主任 100 元。 12 会诊制度 符合要求 1 会诊急平诊未及时到位，一次减 分，原则上专科或科主任会诊，未做到一次减 分。 应申请会诊而未申请的扣 分。 13 值班、交接班制度 符合要求 2 查交班记录本，缺一天减 1 分，一次不规范减 分。 离岗一次减 2 分。 交接 11 班后未查房扣 2 分。 14 查对制度 符合要求 1 根据医疗核心制度要求，每次发生差错视产生后果严重，轻、中、重减 、 、 1 分。 医疗安全 10 分 15 不良 医疗事件上报 符合要求 2 能自行登记上报，加 分 /件。 病人投诉或被检查发现扣 分 /件。 有不良医疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各 50 元。 16 发生医疗事故 0 如发生医疗事故，一级减 100 分 ,二级减30 分 ,三级减 20 分 ,四级减 10 分 17 发生重大医疗纠纷或差错 3 发生重大医疗纠纷减 3 分，发生重大差错减 2 分，未记录减 分。 内 1科 内 2科 内 3科 骨伤1 科 骨伤2 科 外 1科 外 2科 眼耳鼻喉科 针推科 医疗安全 18 发生一般纠纷或差错 1 发生一般医疗纠纷减 1 分，发生一般差错减 分，未记录减 分。 19 院内继续医学教育参加率 100% 2 每降 10%扣 分 20 三基考试合格率 100% 2 三基考试无故缺考每次扣 100 元，成绩在 80 分以下每次扣 50 元，并补考，补考不及格再扣 50 元，继续补考，依次类推。 传染病管理 5分 21 对法定传染病及时报告 ,漏报率为 0 符合 要求 5 未按规定执行 ,发现一例漏报减 2 分，扣罚当事人 100 元；迟报一例减 1 分，扣罚当事人 50 元。 艾滋病随访表不及时填报按迟报处理。 毒麻药、精神药品的管理5 分 22 按照毒麻、精神药品规范管理要求管理 符合要求 5 另册：按麻醉药品管理考核评分标准考核。 输血管理 5 分 23 临床合理用血 符合要求 5 知情同意书、申请单、报告单、记录单、回报单填写不合格一项减 分，输血前检查不完善一项减 分，缺项一处减 分，无输血指征减 1 分 病历质量 管理 30 分 24 病历书写与保管制度 符合要求 30 另册：按 病案相关管理制度（【 2020】07 号） 要求考核 内 1科 内 2科 内 3医疗质量 指标 10 分 25 病案甲级率 ≥ 90% 1 每降 1%减 分，每提高 1％加 1 分。 26 无丙级病历（环节病例和终末病例） 0 发现 1 份扣质评分 50 分，扣当事人 300元，科领导 200 元。 27 各种申请单、报告单书写合格 符合要求 1 每份不合格（包括姓名、性别、年龄、部位、落款未签名等）减 分，扣罚当事人 50 元 /人次。 12 科 骨伤1 科 骨伤2 科 外 1科 外 2科 眼耳鼻喉科 针推科 28 危重病人抢救成功率 ≥ 80% 2 小于 80%减 1 分，每提高 5％加 1 分。 29 医院感染漏报率 ≤ 20% 1 漏报超过 20%每例减 1 分 30 医院感染发生率 ≤ 8% 1 每超 1%减 1 分 31 中医证候准确率 ≥ 90% 1 每降 1%减 分，每提高 1％加 1 分。 32 中医治疗率 ≥ 70% 1 每降 1%减 分，每提高 10％加 1 分。 33 辨证论治优良率 ≥ 90% 1 每降 1%减 分，每提高 1％加 1 分。 34 中成药辨证使用率 ≥ 90% 1 每降 1%减 分，每提高 1％加 1 分。 单项奖罚 37 住院病人中药饮片煎剂 使用量 ≥ 50% 0 每下降 1％扣除科室当月效益工资总额2%，每提高 10％按当月效益工资总额的1%给予科室奖励，最高奖励 5%。 门诊病人中药饮片（内服、外用）处方率 ≥10～40% 中医师为 40%，西医外科、急诊科医师为10%，其他为 20%，每低 1%，扣罚 元，每提高 1%，奖励 元。 门诊病人中医非药物治疗率（针推科） ≥ 85% 每下降 1％扣除科室当月效益工资总额%，每提高 1％按当月效益工资总额的%给予科室奖励。 医院感染管理15 分 35 另册 考核 手麻科 科室管理10 分 1 每月按要求填写 一级质控自查表：质控表、综合质量管理指标、科主任手册、院感手册。 每月10 日前填写上个月工作情况 5 要求每月 10 日前上交上个月资料，不按时填报，每超 1 天扣 50 元， 2 天 100 元，依此类推。 2 医疗规章制度学习 1 次 /月 2 未按时学习扣 1 分，未学习扣 2 分。 3 每月科室业务讲座 1 次 /月 3 未按时学习扣 1 分，未学习扣 3 分。 医疗核心制度10 分 4 病人知情同意制度 符合要求 2 发生知情不完善被投诉的减 1 分 .每份病历不完善减 分 5 首诊负责制 符合要求 2 根据医疗核心制度 ,发现未按规定执行每例减 分 .发现推诿病人，经查实，每例扣 100 元。 6 会诊制度 符合要求 2 会诊急平诊未及时到位，一次减 分；原则上专科或科主任会诊，未做到一次减 分 7 查对制度（特别是手术查对制度） 符合要求 2 根据医疗核心制度要求，每次发生差错视产生后果严重，轻、中、重减 、 13 、 1 分。 8 建立会诊登记本、交接班登记本、危重疑难麻醉术前讨论登记本、死亡病 例讨论登记本等，并及时归档； 符合要求 2 不按时登记每次减 1 分。 死亡病历不及时组织讨论，每例扣科主任 100 元。 医疗安全 5 分 9 院内继续医学教育参加率 100% 每降 10%扣 分 10 “三基”考核合格率 100%； 符合要求 三基考试无故缺考每次扣 100 元，成绩在 80 分以下每次扣 50 元，并补考，补考不及格再扣 50 元，继续补考，依次类推。