肛肠科中医诊疗方案

肛肠科中医诊疗方案内容摘要：

位于肛管直肠环以上，且有两个以上外口或内口。 2．西医诊断标准：参照 2020年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会肛肠科中医诊疗方案 27 大肠肛门病专业委员会制定的 “肛瘘诊断标准 ”。 (1)症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 (2)局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。 浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。 直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。 (3)辅助检查 探针检查：初步探查瘘道的情况。 肛镜检查：与亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。 瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。 直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口，以及判断瘘管与括约肌的关系。 CT或 MRI：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。 (二 )证候诊断 1．湿热下注证：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。 2．正虚邪恋证：肛周瘘口经常 流脓，脓质稀薄，肛门隐隐肛肠科中医诊疗方案 28 作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。 3，阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。 二、治疗方案 (一 )一般治疗 1，注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。 2．保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。 3．保持肛门清洁。 (二 )辨证选择口服中药汤剂 1．湿热下注证 治法：清热利湿。 推荐方药：萆 薢 渗湿汤加减，黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆 薢 、茯苓、炒栀子、车前子、白术、茵陈。 2．正虚邪恋证 治法：扶正祛邪。 推荐方药：托里消毒饮加减，生黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白术、茯苓、白芍、熟地、甘草。 肛肠科中医诊疗方案 29 3．阴液亏虚证 治法：养阴托毒。 推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮。 (三 )外治法 1．中药熏洗 法：适用于手术前后，以缓解症状。 2．中药外敷法：急性期局部肿痛者，可选用拔毒膏、金黄膏等治疗。 (四 )外用中成药 根据病情选用具有清热祛湿、理气止痛等功效的中成药，如马应龙痔疮栓、马应龙麝香痔疮膏、普济痔疮栓、金玄熏洗剂、康复新液等。 (五 )手术治疗 1．治疗原则：清除原发病灶，引流通畅，分次紧线，避免过度损伤括约肌，保护肛门功能。 2．手术方法 肛瘘切开挂线术：合理选用切割挂线和引流挂线。 一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。 二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流者。 肛肠科中医诊疗方案 30 患者取截石位或侧卧位，在局麻或鞍麻下，先在探针尾端缚一 消毒的橡皮筋或粗丝线，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，循瘘管走向由内口穿出，然后将食指伸入肛管，摸查探针头，将探针头弯曲，将探针头从瘘管内口完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。 提起橡皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤层，拉紧像皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住；在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎，然后松开止血钳。 切口敷以凡士林油纱条，术后每次排便后，熏 洗坐浴，并更换敷料，若结扎组织较多，在一周后再次扎紧挂线，直至挂线脱落。 3．术后处理 (1)术后根据创面情况控制排便 48小时，在每次排便后，熏洗坐浴。 肛肠洗剂（ 2号） 组成：蛇床子 30g、 地肤子 30g、 透骨草 30g、 苦参 30g、 、 功效：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。 主治：症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。 用法与用量：每次用 1袋，将药袋置于盆中。 用沸水 1500ml冲泡袋中药品，温度 25℃～ 30℃，时间 5～ 10分钟，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用，每日 1～ 2次。 (2)创面每日换药 l一 2次，酌情选用九华膏等。 肛肠科中医诊疗方案 31 我科采用三石散用于肛瘘术后换药 三石散由制炉甘石、熟石膏、赤石脂组成，研极细末，用麻油调糊，具有清热敛疮生肌的功效。 石膏收敛生肌。 赤石脂敛疮生肌，能吸附毒物、炎性渗出物等，并有一定抑菌和止血作用。 炉甘石收湿敛疮生肌，具有抑菌收敛和保护创面等作用。 (3)根据病情需要，适时紧线。 (4)根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、智能肛周熏洗仪等。 (六 )护理 1．术后宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨 、猕猴桃等，加强营养。 忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。 2．要养成定时排便的好习惯，防止大便干结，损伤肛管，造成感染。 3．养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保持肛门清洁。 三、疗效评价 (一 )评价标准 治愈：肛瘘瘘管消失，肿痛流脓症状消失，手术创口基本愈合，排便功能正常。 肛肠科中医诊疗方案 32 好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基木愈合，排便功能基木正常。 无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。 (二 )评价方法 在治疗 前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛流脓症状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。 四、难点分析 （一）现代医学治疗难点分析 现代医学主要以手术为主，保守治疗无效果明显药物。 在手术治疗后的创口愈合过程中，现代医学主要是以高锰酸钾坐浴为主。 但是高锰酸钾的刺激性，对患者的愈合有一定的副作用 （二）目前中医药治疗的难点： 肛瘘的重证患者常需要中西医结合治疗方法，单纯中医治疗目前尚不能解决这些问题。 服用中药汤剂和外用洗药这种治疗方案缺乏系统和科学的评价。 许多资料报道中医 药对于肛瘘的治疗具有较好的疗效，但是多是一方一药的研究报道，样本量小，尚缺乏严格设计的多中心随机对照试验验证疗效和系统的治疗方案的研究和评价肛肠科中医诊疗方案 33 体系。 五、难点解决措施 开展肛瘘中医辨证规范的研究 开展肛瘘治疗方案的优化研究 目前中医药治疗肛瘘的研究报道虽多，主要集中在辨证分型治疗、分期分型治疗、以某一方加减治疗，以及对治疗作用机制的探讨方面，临床研究对方法学的应用不够重视，存在样本量少、随机对照试验（ RCT）少、尤其缺乏多中心、大样本、随机对照的疗效验证性研究，影响研究结论的真实性，中医药疗效中的特点 与优势未能充分体现。 开展肛瘘的中医疗效评价的研究 国际上对肛瘘的临床疗效评价尚没有统一的标准，大多为某药物或某治疗方法对疾病某一个期治疗的研究，从某一个方面进行评价，仅能反映疾病的某一方面。 中医药治疗的疗效评价多采用《中药新药临床研究指导原则》中的疗效评价标准，或参照或直接引用西医标准，没有体现中医特点与优势的指标，尤其是反映中医证候疗效的指标，因此，建立既能充分体现中医特点，又能反映痔的患者病情的疗效评价指标体系标准势在必行。 肛肠科中医诊疗方案 34 2020年度肛漏病（肛瘘）中医诊疗方案实施情况中医疗效分析、总结、评估 及优化 我们在肛瘘的临床治疗中我科治疗痔依据专科优化诊疗方案，主要采取辨证和辨病相结合的方法，并采取分期、辨证的治疗方法，取得显著临床疗效，并在实践中逐渐更新、完善。 一、中医治疗优势 中医学在对肛瘘的治疗上，均以辨证施治为基本内涵，融药物、针灸、食疗及单验方等为一体，具有显著的理论特色和独特的疗效，因而具有整体的综合优势。 对于治疗肛瘘保守治疗具有一定的特色，主要体现在控制症状、提高患者生活质量等方面。 中药具有较好的临床依从性，中药汤剂临床应用广泛，安全性好，在取得良好的临床干预效果的同时，还 能明显减少治疗费用，不仅提高了患者的生活质量，而且明显减轻了患者的经济负担，具有良好的经济学价值。 二、治疗难点分析 （一）现代医学治疗难点分析 现代医学主要以手术为主，保守治疗无效果明显药物。 在手术治疗后的创口愈合过程中，现代医学主要是以高肛肠科中医诊疗方案 35 锰酸钾坐浴为主。 但是高锰酸钾的刺激性，对患者的愈合有一定的副作用 （二）目前中医药治疗的难点： 肛瘘的重证患者常需要中西医结合治疗方法，单纯中医治疗目前尚不能解决这些问题。 服用中药汤剂和外用洗药这种治疗方案缺乏系统和科学的评价。 许多资料报道中医 药对于肛瘘的治疗具有较好的疗效，但是多是一方一药的研究报道，样本量小，尚缺乏严格设计的多中心随机对照试验验证疗效和系统的治疗方案的研究和评价体系。 三、解决难点的思路和措施 开展肛瘘中医辨证规范的研究 开展肛瘘治疗方案的优化研究 目前中医药治疗肛瘘的研究报道虽多，主要集中在辨证分型治疗、分期分型治疗、以某一方加减治疗，以及对治疗作用机制的探讨方面，临床研究对方法学的应用不够重视，存在样本量少、随机对照试验（ RCT）少、尤其缺乏多中心、大样本、随机对照的疗效验证性研究，影响研究结论的真实性，中医药疗效 中的特点与优势未能充分体现。 肛肠科中医诊疗方案 36 开展肛瘘的中医疗效评价的研究 国际上对肛瘘的临床疗效评价尚没有统一的标准，大多为某药物或某治疗方法对疾病某一个期治疗的研究，从某一个方面进行评价，仅能反映疾病的某一方面。 中医药治疗的疗效评价多采用《中药新药临床研究指导原则》中的疗效评价标准，或参照或直接引用西医标准，没有体现中医特点与优势的指标，尤其是反映中医证候疗效的指标，因此，建立既能充分体现中医特点，又能反映痔的患者病情的疗效评价指标体系标准势在必行。 四、 方案优化 疗效评价： 按照 2020年国家卫生部颁布的《中药 新药临床研究指导原则》 治愈：瘘管消失，肿痛流脓症状消失，手术创面基本愈合，排便功能正常。 好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基本愈合，排便功能基本正常。 无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。 肛肠科中医诊疗方案 37 我们对 2020年收治的肛漏患者，湿热下注证病例，术后配合肛肠洗剂（ 2号）、三石散换药治疗，进行临床研究观察，并对渗液、发热、肛门瘙瘁等症状积分评价并与 2020年相比较：发现术后渗液改善 75％，发热减少 35％，术后肛门瘙痒情况改善49％。 充分说明肛瘘坐浴洗剂、三石散换药疗效优势。 统计临床治愈率 87％，好转率 8％，总有效率 95％。 平均住 15． 8天。 总结：难点分析； 高位复杂性肛瘘的治疗难点在于：肛门括约功能易受损和复发率高。 1)高位复杂性肛瘘的特点是其病灶往往超过肛管直肠环以上，位置高、分支多而复杂，而且瘘管的走向经常难以确定。 同时又由于本病反复发作或经长期保守治疗可形成的大量的纤维包块，使病灶与正常疤痕组织难以进行辨别。 目前常规的检查方法如肛门指检、探针检查有局限性。 而对于位置较高、分支较多、走向弯曲的复杂性肛瘘的确诊率不高。 容易发生漏诊，也给手术操作带来非常大的难度。 2)肛瘘手术中处理不慎，易 导致肛门括约功能受到不同程度的榻害，引起一定程度的后遗症或并发症，如肛门缺损、肛门狭窄、肛门失禁、伤口愈合迟缓等，也可因伤口假性愈合、残留瘘管、死腔等导致创面迁延难愈甚至肛瘘复发，有的需要肛肠科中医诊疗方案 38 进行二次以上手术，影响生活质量、加重经济负担。 据有关资料统计，高位复杂性肛瘘的复发率达到 10％，许多高位复杂性肛瘘病人曾经有过多次手术的经历。 所以一直以来，高位复杂性肛瘘被公认为肛肠科的难治性疾病，其治疗也成为众多临床医生和研究人员共同探索的重要课题。 解决措施和思路： 1)开展肛瘘术前定位诊断的研究。 手术前 的诊断与定位分析在肛瘘的治疗中十分关键，因为不同的肛瘘位置及瘘管的走向以及瘘管与肛周组织的相邻关系决定了不同手术术式的选择，以往的临床研究均侧重于在肛瘘的诊断时引进各种新技术，但缺乏对各种技术之间优势的评估，未能明确不同技术方法在诊断中的优势与特色。 因此，提高肛瘘尤其是高位复杂性肛搂的诊治水平，需要对常用的辅助检查手段包括经直肠 B超、 MRI等进行综合分析，整合不同方法的优势，结合临床诊断，在肛瘘定位诊断方面进行最优化的研究。 2)开展手术方案的研究。 目前高位复杂性肛瘘的治疗最根本的治疗方法 仍为手术疗法，而现在的手术方法或多或少均存。