登革热防治手册

登革热防治手册内容摘要：

地区 DEN2 型病毒的优势种并最为广泛地被传播。 I978 年委内瑞拉首次发生 DF 流行并在 1989 年 出现了 DHF。 对 I997～ 2020年从委内瑞拉分离的 34 株登革病毒 E 基因进行测序分析， 16 株分离自 DF 病人的毒株和 17株分离自 DHF 的毒株没有明显的有诊断意义的差异 ， 提示 E 基因不能独立决定疾病的严重性。 到目前为止，还没有证据表明在自然界中发生着登革病毒的基因再分类或基因重组，有关这方面也未进行过充分研究。 近几年．随着一个地区多种血清型共同循环的发生的增加，共同感染两种血清型的报告有所增加，这将使重组发生的可能性增加。 第三章登革热流行病学 一、流行病学三环节 1．传染源 DF 患者 、感染者和低等灵长类是本病的传染源和宿主，在城市型和乡村型登革病毒感染循环中，病人和隐性感染者是登革病毒的主要传染源和宿主。 病人在发病前 l 天和发病后5 天内为病毒血症期，传染性较强 ， 易从病人血液中分离出大量的登革病毒。 在地方性流行期间，非典型病例及亚临床感染者可比典型病例多几十倍，具有更重要的传染源作用。 低等灵长类动物也可作为该病毒的自然宿主。 黑猩猩、长臂猿、猕猴、狒狒等经实验感染后可产生病毒血症，其滴度足以感染蚊虫。 血清抗体调查也证实上述动物存在自然感染。 在东南亚存在丛林型自然疫源地，猴子是自然贮存宿主，猴 类在保存和扩散登革病毒中起着重要作用。 人仅在偶然机会进入循环圈才可能受染。 另外 ， 澳大利亚、马来西亚和印度曾从 3 种蝙蝠 (Pteropus gouldi、 Cynopterus brachyotis．和 P. giganteus)血清中查到登革病毒中和／或血凝抑制抗体，然而， 另外的实验认为蝙蝠 (Myotis lucifugus 和 )不产生病毒血症。 我国曾从棕果蝠 (Rousettus leschenaulti)血清中查到登革病毒抗体；对海南本病疫区 35 份蝙蝠脑组织进行 PCR 扩增， 20份为 登革病毒 RNA 阳性，表明蝙蝠是登革病毒的贮存宿主。 2．传播途径 本病的传播媒介主要是埃及伊蚊 (Aedes aegypti)和白纹伊蚊 (Ae． Albopictus)。 登革病毒经蚊叮咬传染给人。 雌蚊在叮咬有病毒血症的人时， 如受到干扰更换宿主，可立即传播登革病毒。 也可吸血后，病毒穿过蚊中肠屏障经血淋巴到达唾液腺内增殖，经 8～ 10 天的外潜伏期再传播病毒。 后者在登革病毒传播中较为重要，病毒在蚊体内至少可存活 30 天，甚至终生具有传染性。 埃及伊蚊是 DF 大部分流行区的主要传播媒介。 该蚊分布于全世 界热带地区，在我国主要分布于台湾南部、海南岛以及福建、广东和广西的部分沿海地区，是该地区 DF 主要传播媒介。 该蚊是属家栖蚊种，主要孳生在室内或住房周围的容器积水中，与人关系密切，白天叮咬人。 在本病流行时，这种蚊的带病毒率很高，是传播能力最强的蚊种。 白纹伊蚊在东南亚大多数地区是本病次要媒介。 但在缅甸、印度尼西亚、老挝以及我国广东、福建省、海南的局部地区，白纹伊蚊起了唯一或主要传播媒介作用。 广东省近 10 年的 DF 流行就是自纹伊蚊引起的。 白纹伊蚊为云南 DF 主要传播媒介。 白纹伊蚊广泛分布于亚洲、美洲和太平洋岛 屿。 近 20 年来，该蚊分布区不断扩大，对其媒介作用应引起重视。 赫布里底伊蚊 (Ae． hebrideus) 、波尼尼西亚伊蚊 (Ae． polynesiensis)、盾纹伊蚊(Ae． scutellaris) 、中斑伊蚊 (Ae． mediovittatus) 、非洲伊蚊 (Ae． africanus) 和黄头伊蚊(Ae． 1euteocephalus)亦被证实能传播登革病毒引起暴发流行。 我国曾从海南流行区的致倦库蚊 (Culex pipiens quinquefasciatus)分离到登革病毒， 柬埔寨的白雪库蚊 (Cx． gelidus)和菲律宾的三带喙库蚊 (Cx． tritaeniorhynchus)中亦有分离出登革病毒的报道，然而这些蚊种的媒介作用尚难确定。 国内外曾从自然界捕获的埃及伊蚊、泰勒伊蚊 (Ae． Taylori)和具叉伊蚊 (Ae． furcifer)的蚊卵、幼虫或雄蚊体内分离到登革病毒，证实存在经卵传播。 实验感染证明埃及伊蚊、白纹伊蚊和盾纹伊蚊均可经卵传递登革病毒。 研究还证明，雄性白纹伊蚊感染登革病毒后可通过交配将病毒传给雌蚊，这些雌蚊又可将病毒传至下一代。 现场和实验室证据表明，部分伊蚊具有交配传播和垂直 传播的能力。 本病还可通过气溶胶传播。 目前尚无直接人传人的报导。 3．人群易感性和免疫力 人对登革病毒普遍易感，但感染后并非人人发病。 由于对不同型别毒株感染无交叉免疫力，因此可以发生二次或多次感染。 感染一种病毒型产生的免疫对同型病毒免疫力可持续1～ 4 年，而对异型病毒的免疫则短暂且不可靠。 二、流行规律及其特征 1．地区分布 DF 广泛分布于有媒介伊蚊存在的热带、亚热带地域，有时侵入温带地区引起流行。 东南亚、西太平洋地区和美洲加勒比海地区更呈地方性流行。 近 30 年， DF 已成为全球性的严重公共卫生问题，主要流行于非洲、美洲、东地中海、东南亚和西太平洋区 100 多个国家和地区，其中东南亚、西太平洋区最为严重。 据世界卫生组织 (WHO)估计，全球有 25 亿人口的健康受到威胁，每年有 5l00 万人感染登革病毒，其中约 50 万为 DHF， 25000 例死亡。 在东南亚、西太平洋地区及南太平洋岛屿分布较广，大多数国家同时存在 3 个型或 4 个型登革病毒的流行。 中南美洲和加勒比海地区 4 个型登革病毒相继流行，并出现 DHF 大流行。 在西非和东非主要是 DF 流行，未发现 DHF 病例。 在美国、加拿大、日本和欧洲仅有从 DF 流行区旅行返回后发病经病毒血症证实的输入性病例。 最近几年，泰国、越南、缅甸、老挝等东南亚国家本病流行日趋严重， 发病数和发病率居高不下，且 DHF 病例不断上升。 1970 年以前仅有 9 个国家报告有 DHF 流行， 1995 年已超过 4 倍 ，至 2020年已有近 50个国家发生过 DHF。 1955～ 1959年平均每年有 908例 DHF报告到 WHO，1998 年报告的 DF 和 DHF 达 120 万例 ， 其中 3442 例死亡。 在 19 世纪后期至第二次世界大战时期，我国长江流域及华东华南地区曾发生过 DF 流行。 据资料记载厦门 (1873， 1929)、香港 (191 4， l929)、沿海地区（ 1917)、珠江三角洲 (1928)、杭州 (1928， 1 929)、宁波（ 1928)、 上 海 (1928， 1929， 1940)、台湾（ 1929， 1931)、江苏 (1940)、山东烟台 (1940)、东北南部 (1940)、广东潮汕 (1940)、福州 (1944)和汉 口 (1945)曾发生过流行。 建国后， 1978 年广东省佛山市和 1980 年海南岛突然暴发 DF，并波及广西，以后广东流行不断 ， 海南也时有流行。 1985～ l986 年海南还发生 DHF 暴发流行。 l999 年福建省福州市和2020 年澳门分别暴发 DF。 20 世纪 70 年代和 80 年代初期云南省发现散发病例，并从白纹伊蚊中分离出登革病毒。 1990～ 2020 年江苏、四川、 广 西、北京、浙江、湖南、上海、河南、江西、山东、贵州、云南等亦发现到国外或国内流行区返回后发病的输入性病例 (临床诊断 )。 台湾于 l981 年在屏东县出现 DF 流行， 1988 年发生了较大流行，从南至北波及全岛，报告病例数为 10420 例 ， 至今流行不断，并有 DHF。 由于白纹伊蚊在我国广泛分布，凡存在伊蚊分布的地区，尤其是沿海地区和历史上曾发生过 DF 流行的长江流域，一旦病毒输入，条 件合适时就可能出现 DF 流行。 此外，云南、广西、广东、海南紧邻东南亚地区 ， 传人并引起流行或形成地方性流行的可能性仍然存在 ，应高度警惕。 2．人群分布 (1)年龄分布：任何年龄均可感染发病，但新老疫区有差异。 在新疫区或输入性流行区，所有年龄组均可发病，但以青壮年为主；在东南亚老疫区或地方性流行区，发病年龄多数为儿童，泰国 DHF 多发生于 14 岁以下儿童，约占总病例数的 85％，其中 5～ 9 岁约占 45％。 DHF 已成为泰国儿童住院和死亡的主要原因。 1981 年在古巴的登革热流行中，成年人发病数多。 我国从婴儿到 老人均可发病。 以儿童和青壮年患病率较高。 年龄分布模式与东南亚地方性疫区主要发生在儿童中不同 ， 但与加勒比海地区相似，提示我国发生 DF 的地区是新疫区。 (2)性别分布：在性别上无明显差别。 广东省 DF 病人 ， 男女 性 别比 ： 1。 (3)职业分布：输人性流行区所有职业人群均可感染发病。 感染机会主要与被伊蚊叮咬的机会多少有关。 其中医护人员感染发病值得高度重视，在 DF 暴发的地区，如果医院的防制工作做不好 ， 除了医护人员感染发病影响 DF 治疗以及医院正常工作外，医院可能成为登革病毒的集散地，通过感染蚊叮咬探 访者、病人和医护人员从而成倍扩大 DF 流行规模。 所以，必须加强医院内的伊蚊预防控制工作。 （ 4)种族差异：任何种族均可患本病，但 1981 年古巴的 DHF 流行中，黑种人的发病率明显低于白种人。 3．时间分布 (1)季常分布： DF 在热带、亚热带地域可常年发病。 一般流行于夏秋季，但地理性质不同的地区流行高峰时间不同，如为输入性传播则发病高峰依输入时间而转移。 在泰国和缅甸5～ l0 月为高峰。 在马来西亚和越南， 6 月份病例数增多，次年 1 月降低。 印度北部通常 8～11 月；而拉贾斯坦的一次流行，则是在旱季 (4～ 5 月，与埃及伊蚊在室内贮水容器中繁殖有关 )。 我国广东省流行季节为 6～ 12 月，高峰期为 8～ 10 月。 海南省流行季节为 3～ 11 月．高峰期为 4～ 6 月，福建省 1999 年的流行发生在 7～ 10 月。 （ 2)周期性： DF 在不同地区有不同流行周期。 19 世纪以来证明 DF 具有周期性流行特点。 东南亚地区似乎 3～ 5 年出现一次流行高峰。 我国广东省部分 20 世纪 80 年代出现 DF疫情的县区， 90 年代再次出现疫情，间隔多年后疫情集中的区域甚至乡镇相同或相近。 然而，本病的流行受社会因素的影响较大 ， 在第一次世界大战和第二次世界大战期间， 由于军队频繁调动，难民大量流动，曾造成世界性大流行。 70 年代以来，由于现代交通和旅游业的发展，本病流行区不断扩大。 一个地区发生 DF 流行后。 随后 3～ 5 年有发生 DHF 的危险 ， 如 古 巴 1977 年 DF 流行，1981 年暴发 DHF；我国海南继 1980 年暴发 DF 后 ， 于 1985 年出现 DHF 较大规模的流行。 这可能与二次感染登革病毒，引起免疫增强反应有关。 DF 在缺乏免疫力的地区往往发生“来历不明”的暴发流行，迅速广泛传播。 地方性流行区取决于流行强度的累积。 一个地区在大流行后，虽然媒介等流行因素依然存在，但一定时期内也极少再有发病，甚至“消声匿迹”，此种现象称为自限性 (self～ limited)。 4．输人性 凡媒介伊蚊的自然分布区 ， 当伊蚊密度达到一定水平而自然条件 (如气温、雨量等 )合适时，一旦有登革病毒 (通过传染源或带登革病毒的蚊子 )传人，就有可能引起 DF 局部暴发或流行。 5．地方性 在 DF 呈地方性流行的地区，存在着蚊媒孳生的自然条件以及城镇化和高人口出生率 ，疫情年年不断 ， 可分离出多型登革病毒，主要在儿童中发病，且常发生 DHF／ DSS，成为儿童住院和死亡的主要原因；外来人群发病则 多表现为典型 DF，流行季节与雨季相一致。 尚无证据表明我国存在 DF 地方性流行区，但有人认为我国海南岛、云南省也面临威胁。 6．自然疫源性 目前认为，登革病毒自然宿主仅有人、低等灵长类和伊蚊，在自然界中存在丛林型、乡村型和城市型疫源地。 (1)丛林型循环：在亚洲和非洲的热带雨林中存在丛林型疫源地， 主要是通过栖息于树冠的伊蚊与低等灵长类之 间 传播、保存病毒，此为登革病毒地方性动物病的原始传播环，并可能将病毒扩散传播至乡村和城市地区：参与该循环的动物可产生病毒血症但不发病。 在亚洲参与 该循环的伊蚊是纷蚊亚属 (Finlaya)和覆蚊亚属 (Stegomyia)的蚊种 ， 在非洲是双角蚊亚属 (Diceromyia)和覆蚊亚属 (Stegomyia)的蚊种。 (2)乡村型循环：乡村型的流行则通过“伊蚊 一 人一伊蚊”之 间 传播，参与该循环的伊蚊是埃及伊蚊、 白 纹伊蚊、波里尼西 亚 伊蚊 (Ae． polynesiensis)和中斑伊蚊等。 (3)城市型循环：城市型的地方性流行以“埃及伊蚊 — 人一埃及伊蚊”之间传播，该类型最为重要，可引起较大流行，并有多种血清型病毒的循环传播。 伊蚊垂直传播登革病毒在以上三 种疫源地中均起一定作用。 在我国广东、海南、广西、福建发生的 DF 主要是城市型和乡村型流行，是否存在相应疫源地尚侍确定。 云南白纹伊蚊主要为野栖的特点以及从该蚊分离到登革病毒并从野生动物中查到登革抗体 ， 提示云南可能存在。