内科常见病中医诊疗方案

内科常见病中医诊疗方案内容摘要：

5mmHg。 (二 )评价方法 推荐同时采用肱动脉血压和 24 小时动态血压评定降压疗效，采用尿微量白蛋白评价早期肾功能损害情况。 1．肱动脉血压 单纯收缩期高血压：根据偶测 SBP 平均值下降 10mHg 以上作为疗效判定，分别计算治疗有效率和血压达标率。 治疗有效： SBP 下降 10 mmHg；降压达标：SBP140mmHg，且 PP~60mmHg，同时舒张压适度下降 (不低于 60~70mmHg)。 单纯舒张期高血压： (1)显效： DBP 下降／ 10mmHg 并降至 85rrlIIlHg，或降低 20mmHg 以上； (2)有效： DBP 7NlOmmHg 但降至 85mfIlHg； (3)无效：未达到上述标准。 双期高血压：参照单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压的降压疗效标准，综合判定。 2．动态血压负荷值和昼夜节律 检测 24h、日间、夜间的平均 SBP 和 DBP，日间和夜间的 SBP 负荷、 DBP负荷， 24h 平均动脉压 (24h mean blood pressure， 24hMAP)，心率。 定义： (1)降压值为治疗后每小时平均血压减去观察期相同小时内的平均血压得到的差值。 (2)24h MAP=24h DBP／ 3+24h DBP。 (3)根据脉压 =平均 SBP平均 DBP，计算 24h PP。 (4)血压负荷值为血压高于正常的次数百分率，以血压负荷值 30％作为诊断血压升高的指标之一。 (5)动态血压昼夜节律：血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示，即 (日问平均值一夜间平均值 )／日间平均值 ，以 lO％为血压昼夜节律异常。 血压规律变化即夜间平均收缩压较目间下降百分率或／ (和 )夜间平均舒张压较日间平均舒张压下降百分率≥ 10％，为正常杓型血压节律；否则为血压非规律变化，即非杓型血压节律。 3．早期肾功能改变 肾功能受损蛋白尿 1g／ d 者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转／无变化，尿微量白蛋白 ~300mg／ L 或转阴；肾功能受损蛋白尿 1g／ d 者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转／无变化，尿微量白蛋白较治疗前降低至少 1 个等级 (即由 300mg/L 降至 lOOmg／ L、 50mg／ L、 20mg／ L 或阴 性 )。 心衰病 (慢性心力衰竭 )中医诊疗方案 中医病名：心衰病 西医病名：慢性心力衰竭 一、诊断 (一 )疾病诊断 1．中医诊断：参考《实用中西医结合内科学》 (陈可冀主编，北京医科大学／中国协和医科大学联合出版社 )。 2．西医诊断和分级标准：参照中华医学会 2020 年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”、 2020 年中华医学会编著《临床诊疗指南一心血管内科分册》、 Framingham 心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。 (1)心力衰竭诊断标准 同时存 在 2 个主项或 1 个主项加 2个次项，即可诊断为心力衰竭 (除外明确肺源性或 其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰 )。 超声心动图指标： ①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数 (EF 值 )，虽不够精确，但方便 实用。 正常 EF 值 50％，运动时至少增加 5％。 ②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为 E 峰，舒张晚期心室充盈最大值为 A 峰， E/A 为两者之比值。 正常 人 E／ A 值不应小于 ，中青年应更大。 舒张功能不全时， E 峰下降， A 峰增高， E／ A 比值降低。 (2)心力衰竭严重程度分级标准 美国纽约心脏病学会 (NYHA)的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度： I 级 (心功能代偿期 )：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II 级 (I 度心衰 )：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III 级 (II 度心衰 )：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 Ⅳ级 (Ⅱ I 度心衰 )：心脏病 患者不能从事任何体力活动。 休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 （二） 证候诊断 慢性稳定期： 1．心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。 舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。 2．气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。 舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。 3．阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷 、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。 4．肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少肢肿，或夜卧高。 腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。 舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结、代。 急性加重期： 1．阳虚水泛证：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。 2．阳虚喘脱证：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或 疾数无力。 3．痰浊壅肺证：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。 舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。 二 、鉴别诊断 真心痛 除见心慌不安，脉结或代外，必以心痛为主症，多呈心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛两背，常因劳累、感寒、饱餐或情绪波动而诱发，多呈短暂发作 ，但甚者心痛剧烈不止，唇甲紫钳或手足青冷至节，呼吸急促，大汗淋漓直至昏厥，病情危笃。 真心痛常可与心悸合并出现。 卑喋 《政治要诀怔忡》描述卑喋症状为“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人 则惊避，似失志状”。 卑喋虽有心慌，其病因为“心血不足”，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现，是以神志异常为主的疾病，与心悸不难鉴别。 三 、治疗方案 (一 )辨证选择口服中药汤剂或中成药 慢性稳定期： 1．心肺气虚、血瘀饮停证 治法：补益心肺，活血化瘀。 推荐方药：保元汤合桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤加减。 人参、黄芪 i 茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、葶苈子、甘草、大枣等。 中成药：补心气口服液、诺迪康胶囊等。 可选用益气化瘀类中药注射剂，如益气复脉注射液等。 2．气阴两虚、心血瘀阻证 治法：益气养 阴，活血化瘀。 推荐方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。 人参、麦冬、五味子、生地黄、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍、车前子、冬瓜皮等。 中成药：生脉饮口服液、滋心阴口服液、血府逐瘀口服液等。 可应用生脉注射液、参麦注射液等。 3．阳气亏虚、血瘀水停证 治法：益气温阳，化瘀利水。 推荐方药：参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。 红参、制附子、茯苓、白术、桂枝、丹参、 檀香、赤芍、益母草、炒葶苈子、砂仁、大腹皮、大枣、车前子、泽泻、猪苓等。 中成药：麝香保心丸、心宝丸、芪苈强心胶囊等。 可选用补阳、化瘀类中药 注射剂，如参附注射液、黄芪注射液等。 4．肾精亏损、阴阳两虚证 治法：填精化气，益阴通阳。 推荐方药：左、右归丸合生脉散加减。 阳虚较甚，选右归丸合生脉散 (熟地黄、山较甚，选左归丸合生脉散 (生熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、山药、猪苓、茯苓、泽泻、生晒参、麦冬、五味子 )。 中成药：济生肾气丸、芪苈强心胶囊等。 可选用补阳、养阴类中药注射剂，如参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等。 急性加重期： 1．阳虚水泛证 治法：温阳利水，泻肺平喘。 推荐方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。 熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓 、车前子 、泽泻、葶苈子、炙甘草、地龙、桃仁、煅龙骨：煅牡蛎等。 中成药：芪苈强心胶囊等。 可选用参附注射液等。 2．阳虚喘脱证 治法：回阳固脱。 推荐方药：参附龙牡汤加味。 人参、炮附子、煅龙牡、干姜、桃仁、‘红花、紫石英、炙甘草等。 中成药：可选用参附注射液等。 3．痰浊壅肺证 治法：宣肺化痰，蠲饮平喘。 推荐方药：三子养亲汤合真武汤加减。 炙苏子、白芥子、莱菔子、开金锁、款冬花、地龙、葶苈子、车前子、桃仁、杏仁、炙枇杷叶、制附子、白术、白芍、茯苓等。 (二 )心衰综合康复疗法 适应症：心衰病稳定期。 流程：心 脏评估 —— 康复前教育 (热身活动 )—— 康复运动 —— 情志疗法、饮食疗法等 (根据病情酌情选用 )。 方法： (1)心脏评估和康复前教育：要对病人作各种应有的检查，而且定期复查。 这包括：①分级运动试验测定；②超声心动图测定左室射血分数，进行心脏评估。 病情必须稳定，无休息时的心绞痛、失代偿性心衰，或影响血液动力学稳定的心律失常。 严格按照 Vel’ a Bitter 方法进行，观察运动前后 6min 内步行距离，制定运动方案。 (2)康复运动 (参考中国康复程序中心衰部分 )运动类型：最普通的是走步。 病人要熟悉某些客观和主观运动强度指标 ：如脉搏测定、自感劳累分级法等的运用。 采用 步行训练，最初 l周内进行步行训『练，运动宜采取间歇形式，开始 5～ 10min，每运动 2～ 3min 休息 lmin，运动时间可以按一两分钟的长度逐渐增加至 6min 以上。 运动应为低水平的，靶心率比立位休息心率多 10～ 20 次／ min，开始几天，不超过休息心率 5～ 10 次／ min。 在病情稳定、功能贮量增加以后，运动强度可逐渐增加。 治疗过程中每周评价病人的一般情况，调整治疗计划，不能耐受者退出。 CHF 患者安全而有效的目标心率的计算方法为： (负荷试验中的最大心率一静息心率 ) O． 6(或 O． 8)+静息脉率。 服用血管扩张剂和运动时间应尽量错开，以避免血压下降等危险。 运动的热身和恢复时间：应该延长，因为心功能减退，运动反应较慢。 作为运动强度指标，因为心衰病人运动心率反应欠佳，。