肛肠病中医诊疗方案

肛肠病中医诊疗方案内容摘要：

过度松弛或肛门功能不全，要同时进行粘膜紧缩术和肛门括约肌紧缩术。 禁忌证：同前。 操作要点：在腰俞麻醉或局麻后，用细长腰穿针和 10ml 注射器，抽入消痔灵原液10ml。 先行肛门直肠左右（坐骨直肠窝）注射，在距离肛缘 ， 9点位进针，刺入皮肤、皮下，进入坐骨直肠窝，大约进入 4～ 8cm，进入骨盆直肠间隙。 此时，另用食指伸入直肠内，仔细触摸针尖 部位，确定针尖在直肠壁外，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准，然后缓慢边退针边推药，注入药物 6～ 8ml，肛肠科中医诊疗 方案 使药液呈扇形均匀散开。 用同法注射对侧，两侧共注射药量 10～ 20ml。 肛门直肠后壁（直肠后间隙）注射，沿直肠后壁进针，刺入 4～ 8cm，到达直肠后间隙，此时，食指伸入直肠内，仔细触摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入 2～ 3cm，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准，注药 5～ 10ml。 直肠前壁注射，要根据脱垂程度而定，一般中年妇女，脱垂多伴有阴道后壁膨 出，此时一定进行直肠前壁注射，进针点，从会阴部（直肠阴道）间进针，刺入 4～ 8cm，另一食指进入阴道，触摸针尖在直肠阴道之间，可缓慢边退针边推药，注药量 4～ 8ml。 直肠外注射消痔灵原液总量 20～ 40ml。 注射后肛内上祛腐生肌纱条、小排气管，肛外用塔形纱布压迫固定。 术后常规给预防性抗菌术口服药或静脉点滴三天。 （ 2）Ⅲ度直肠脱垂 Ⅲ度直肠脱垂治疗比较复杂，首先要进行：①直肠内粘膜下注射（见前），②直肠外周注射（见前），还要进行③直肠粘膜结扎术；和④肛门紧缩术。 ③直肠粘膜结扎术： 本法只能作为消痔灵注射治疗直肠 脱垂辅助治疗。 可在消痔灵注射完成后进行直肠粘膜结扎术。 适应证：脱垂时间长，肛门括约肌功能不良，或伴有混合痔，注射后可见粘膜堆积明显的直肠脱垂患者。 操作要点：在直肠 11 点位，用组织钳提起松弛粘膜，在基地部夹上大弯血管钳，在钳子底下用 7 号丝线或可吸收缝合线进行缝合结扎。 结扎后用手指扩肛，直肠必须顺利通过两横指，可以避免术后发生排便困难。 结扎点位多少根据粘膜松弛情况定，一般一次结扎不超过三处，过多容易引起直肠狭窄，出现排便困难。 术后处理：适当运用抗生素，少渣饮食，每日换药。 ④肛门紧缩术 适应证：适 用于肛门括约肌功能不全或无肛门括约功能直肠脱垂患者，可在直肠内外注射或直肠粘膜紧缩后，直接进行肛门紧缩术。 禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症，以及合并严重的内科疾病患者。 操作要点：取截石位或侧卧位，反复消毒会阴部皮肤及肛管，在肛门后正中耻线处向外做菱形切口切除皮肤皮下组织，不切断括约肌，用组织钳提起耻线上方粘膜及粘膜下组织，在组织钳下方用大弯血管钳夹住，此时注意保持肛门口顺利通过 2 指（大约 3公分），再用可吸收线贯穿缝合结扎。 耻线外伤口暴露的括约肌用可吸收线进行括约肌重叠式 u 字缝合，一般缝合 3～ 4 针，最 后用丝线缝合皮肤切口。 如果在后部紧缩后，感到肛门紧缩不理想，还可以同时在肛门前方以同样方法进行前位肛门紧缩术。 肛肠科中医诊疗方案 术后处理：静脉点滴抗生素预防感染，少渣饮食控制大便 3 天，每日伤口和换药一次。 （三）术后复发治疗 术后个别患者出现效果不满意，脱出虽有明显好转，但仍属于未治愈复发病例。 治疗：根据分型仍然可以进行第二次直肠内外注射固脱治疗，一般三个月后治疗最佳，但注意第一次已经注射过产生纤维化的地方，第二次进针推药都比较困难，此时不宜强行进针推药。 第二次注射应该注射到第一次没有注射过的地方，此时进针推药应该与第一 次的感觉相同。 注药量肯定比第一次少。 如果经过第二次治疗效果仍然不好，建议不要进行第三次注射治疗。 最好选择开腹悬吊固定手术治疗。 （四）直肠脱垂急症的处理 直肠脱出因不能及时复位而出现充血、水肿甚至绞窄，形成直肠脱垂急症。 可用纱条包裹手指，脱出物表面涂以四黄膏等润滑剂，压迫脱出物顶端，持续用力使脱出物复位，必要时可在局麻下操作。 复位后以塔形纱布加压包扎固定。 口服或静注抗生素以防感染，并予熏洗或外敷治疗。 熏洗法：用于减轻症状，控制病情发展。 常用苦参汤加明矾、五倍子、石榴皮煎水熏洗，每天 2次。 外敷法：以五倍 子散或马勃散外敷。 （五）护理调摄 15～ 20cm进行备皮，备皮后嘱病人用温皂水清洗备皮区域。 1000ml 灌肠一次。 术晨测 T、 P。 3 天，并控制大便 72 小时。 术后可选用智能肛周熏洗仪。 ，遵医嘱给予患者止痛药物治疗。 2～ 3天有时有低热，如不超过 38℃，局部无感染者为吸收热，可不予特殊处理。 ，术后 24 小时内可进半流食或少渣饮食。 ，可用温皂水灌肠，以软化大 便，并避免排便时过份用力。 ，遵医嘱术后常规输入抗菌药物三天，年老体弱者可使用一周。 ：肛门内收上提运动，每次肛门放松、收缩运动 20～ 30下，每日 2 次。 （六）预防治疗 直肠脱垂经过直肠内外注射中药治疗后，预防复发很重要，要根据病人整体状况运用中医治疗未病原则，及时调理治疗中气下陷、津枯肠燥、湿热下注等证候。 肛肠科中医诊疗 方案 一般术后三天开始辨证口服中药。 治法：益气养血升提固脱 推荐方药：补中益气汤加减。 炙黄芪、党参、白术、茯苓、枳壳、柴胡、 白芍、炙甘草、升麻。 燥证 治法：补中益气，润肠通便。 推荐方药：麻仁丸加减。 生地、肉苁蓉、火麻仁、郁李仁、炒枳壳、黄芪、升麻、柴胡、麦冬、玄参、生甘草。 治法 :清热利湿。 推荐方药：葛根、生地、炒丹皮、炒黄芩、炒白术、薏苡仁、茯苓、生甘草。 术后 12 天指导病人进行提肛运动锻炼，以恢复和增强肛门功能。 三、疗效评价 （一）评价标准 临床疗效评定标准（参照 2020 年中华中医药学会肛肠分会制定的《直肠脱垂诊断与治疗标准》） ：患者排便时无肿物脱出，无肛门坠胀，排便通畅。 检查直肠恢复正常位置，排便或增加腹压 时直肠无脱出肛门外，无直肠粘膜内脱垂。 ：患者上述症状减轻，排便较通畅，检查脱垂程度减轻，无直肠全层脱垂。 ：治疗前后无变化或病情加重。 （二）评价方法 治疗后从患者第一次排便（一般术后３天左右）开始评价记录，主要记录排便时是否有肿物脱出，排便是否通畅。 指诊肛门直肠内有无堆积的直肠粘膜或脱出物，肛门闭合是否完全。 术后第 10 天进行排粪造影检查和肛门压力测定。 然后根据临床表现和检查结果判定治疗效果。 肛肠科中医诊疗方案 痔（混合痔）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 ：参照中华人民共和国中医药 行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ ZY/）。 中医病名：痔 （ 1）症状 : ①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。 亦可表现为手纸带血。 ②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。 ③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。 （ 2）体征 :肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于 11点处。 具备以上第（ 2）项加第（ 1）项中的①或②，诊断 即可成立。 ：参照 2020 年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。 痔分为内痔、外痔和混合痔。 内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位； 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔 4 类； 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。 （ 1）临床表现 内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并 发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。 根据内痔的症状，其严重程度分为 4 度。 I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。 Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。 Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。 肛肠科中医诊疗 方案 外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。 （ 2）检查方法 ①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲 张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。 观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。 ②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。 I、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。 肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。 ③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。 ④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。 ⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化。