临床技术操作规范骨科分册

临床技术操作规范骨科分册内容摘要：

(一 )机械的除菌方法 包括刷洗、隔离、超滤等方法。 一般可起到清洁作用，能减少物体和人体表面的细菌数量，或者起到阻挡细菌散布的屏障作用。 这类方法虽不具有杀菌作用，但却是无菌术的基本方法。 如果不认真施行此类除菌法，消毒剂和物理灭菌法就不能达到良好的效果。 1．刷洗 属于手术前病人皮肤准备、手术人员准备和器械用品消毒前的常规处理。 据研究，先用肥皂水洗净手，再按手术洗手法用肥皂水刷洗 lmin，可以除去 97％皮肤暂存细菌，连续 2~4min 有可能除尽皮肤暂存细菌。 可见这种刷洗清洁法颇有意义。 肥皂水刷洗法对皮肤常存细菌的清除，是按照一定的对数比例递减， 6min 刷洗可减少 1/2， 10min 刷洗可减少 2/3。 因此，此法必须继续以乙醇 (酒精 )等消毒，以使皮肤常存细菌在较短时间内消灭。 实施中要注意清除皮肤或物体上的油垢、污物、血痂等，因为这些物质会阻碍 消毒剂的作用。 为此，要借助肥皂、氨水、乙醚等，以及毛刷或纱布等的摩擦作用。 有相当压力的水射流较一般的流水可起到更强的清洁作用，故常用于清创术的伤口、皮肤清洁；现已研制射流装置用于手术洗手。 2．隔离 手术所用的手套、手术服、口罩、手术巾 (单 )等，均对 伤口起一定的屏障作用。 手术人员所用的口罩、手术服和手套，是为了避免鼻咽腔、体表和手的细菌进入伤口；手术巾将病人的手术区与外周、伤口与伤口周围皮肤隔开，以免伤口受沾染。 口罩、手术服、手术巾的隔离效果，与所用材料相关。 平时所用的棉织品或人造纤维织品均带有孔隙，尤其是在受潮湿后可透过细菌。 现在，已用防水材料制成一次性的手术服和手术巾，其隔离效果较好。 但是防水材料制成的口罩影响呼吸，故尚未被采用。 隔离伤口周围皮肤的手术巾，应固定紧贴于伤口边缘。 一般用巾钳固定或缝合固定手术巾，但是密封并不理想。 为此，可将无菌塑料膜粘 贴在消毒的手术区皮肤上，两者连同切开，使皮肤的细菌不能在手术过程中进入伤口。 手套直接接触伤口，应特别注意有无小孔，应保持手套完好。 3．超滤 此法已用于某些药液的除菌，在外科则主要用以净化手术室空间。 用压气装置使空气通过滤器进人手术室内，以减少空间的微粒。 如用 的滤过装置，并使空气定向定速缓慢流通 (层流法 )，可以使空间内基本无菌。 (二 )物理的灭菌法 应用于灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等，其中在医院内以高温的应用最为普遍。 手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布、 盆罐以及各种常用手术器械等都可用高温来灭菌。 电离辐射主要用于药物，如抗生素、激素、维生素等的制备过程，还包括一次性医用辅料、手术衣和手术巾、容器、注射器及缝线的灭菌。 紫外线可以杀灭悬浮在空气中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒 等，常用于室内空气的灭菌。 某些药液的蒸汽 (如甲醛 )可渗入纸张、衣料和被服等而发挥灭菌作用。 大多数用于消毒的药物虽能杀灭细菌、芽胞、真菌等一切能引起感染的微生物，但对人体正常组织常有较大损害。 只有几种毒性很小的消毒药物才适用于手术人员及病人皮肤的消毒。 1．高温能使细菌或 其他微生物的蛋白质变性、酶失活、胞膜熔化而灭亡。 高温是应用最广泛的有效方法，主要用于耐热的器械、敷料、用品和药物，如手术器械和物品的灭菌；不适用于纤维内镜、有机玻璃制品、精致的导管、生物制品等，尤不可用于易爆品。 (1)高压蒸汽灭菌法：用高温高压，不仅可杀死一般细菌，而且对细菌芽胞也具有杀灭作用，是物理灭菌法中最可靠、应用最普遍的方法。 压力达 ～ ，温度达 121～ 126℃，维持 30min，即能杀死包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物，从而达到灭菌目的。 多用于能耐受高温的 物品，如金属器 械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类及一些药物的灭菌。 高压蒸汽灭菌器可分为下排气式 和预真空式两类。 国内目前应用最多的是下排气式灭菌器，其样式很多，有手提式、卧式及立式等，但其基本结构和作用原理相同，由一个具有两层壁的耐高压的锅炉构成。 蒸汽进入消毒室内积聚而使压力增高，室内的温度也随之升高。 预真空式蒸汽灭菌器的结构及使用方法有所不同，其特点是先抽吸灭菌器内的空气使其呈真空状态，然后由中心供气室经管道将蒸汽直接输入消毒室，这样可以保证消毒室内的蒸汽分布均匀，整个灭菌所需的时间也可缩短，对灭菌物品的损害亦 更轻微。 灭菌条件：蒸汽压力 170kPa，消毒室内温度 133~C， 4~6min可达灭菌效果，整个过程需 20~30min。 物品经高压灭菌后，可保持包内无菌 2 周。 高压蒸汽灭菌法的注意事项：①包裹不应过大、过紧，一般应小于 55cm 33cm 22cm；②高压锅内的包裹不要排得太密，以免妨碍蒸汽透入，影响灭菌效果；③包内和包外各放置一条灭菌指示条，当压力、温度、时间达到要求时指示条会变色；④易燃、易爆物品 (如碘仿、苯类等 )禁用高压蒸汽灭菌，锐利器械不宜高压灭菌；⑤瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸或纱布扎紧瓶口，橡 皮塞应插入针头排气；⑥已灭菌的物品，要做记号，并要分开放置，可保存的时限为 2 周；⑦每次灭菌前，应检查安全阀门的性能，注意安全使用。 (2)煮沸灭菌法：适用于金属器械、玻璃及橡胶类物品的灭菌。 在水中煮沸至 100℃ ，持续 15~20min，可杀灭一般细菌。 带芽胞的细菌，如破伤风、气性坏疽杆菌污染的物品，每日至少煮 1～ 2h，连续3d 才合要求。 在水中加入碳酸氢钠，使之成为 2%的碱性溶液，可提高沸点至 105℃ 煮沸时间可缩短。 高原地区沸点可降至 85℃ 下。 为达灭菌目的，凡海拔每增高 300m，需延长煮沸时间 2min。 压力锅内蒸汽压力可达 ，最高温度可达 124℃， 10min 即可灭菌，是效果最好的煮沸灭菌法。 煮沸灭菌法的注意事项：①物品必须完全浸入水中；②消毒前擦去器械表面的保护油脂；③严密加盖，保持沸点，煮沸后计算灭菌时间，如中途加入器械，时间要重新计算；④丝线、橡皮类应在水煮沸后放入，持续 15min 即可；⑤玻璃物品要用纱布包好，放入冷水中，逐渐升温，以免破裂，注射器内芯应拔出，用纱布包好；⑥锐利器械不宜用煮沸法，以免变钝。 (3)火烧法：金属器械可用此法。 将器械置于盆中，倒人少量 95％乙 醇后直接燃烧 1~2min 灭菌。 因其对器械有损害作用，故只在紧急情况下使用。 (4)干燥法：持续暴露在 170℃ 高温下干燥 lh，可用于易被湿热损坏的物品和干燥条件下使用更方便的物品的灭菌。 2．紫外线 微生物受照射后，细胞蛋白质的色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸等氨基酸吸收紫外线能量，核酸、嘧啶盐等也受影响，故菌体化学结构也会发生改变。 这 种方法常用于手术室、治疗室、换药室、隔离病房等的消毒。 在照射距离内的强度不低于电压 220V 时，杀菌作用较强的紫外线波段是 250～ 270nm。 由于紫外线的辐射能有限，仅 能杀灭直接照射到的微生物。 为了充分发挥杀菌作用，物体表面应 清洁无垢和保持空间无尘，室温 20～ 40℃和湿度低于 60％。 物体表面的照射剂量一般应超过 100 000uW/(cm2 s)，如用 70puW/cm2 紫外线，照射时间应达 25min。 室内空间用紫外线消毒，每立方米不少于30min。 紫外线灯使用后的辐射强度可逐渐降低，需定时监测消毒效果。 3．电离辐射 电离辐射 (如 y 线或 X 线 )能破坏微生物体内的酶、核酸等。 此类灭菌法用于不耐热的制剂，如抗生素、激素、维生素等；又可用于不耐热的或一次性的缝线、导管、 注射器等制品。 4．超声波可通过介质使菌体破坏。 手术人员洗手消毒时，用带有超声波装置的氯己定或苯扎溴铵浸泡，可提高效率。 超声波还可辅助消毒器械和用品，但其冲击作用不易达到物品深部。 (三 )化学消毒法 用化学药以涂擦、浸泡、喷洒或熏蒸的方式，达到杀灭微生物的目的。 消毒剂有多种，临床上常用的消毒剂见如下所述。 1．醇类 能使微生物体的蛋白质变性、凝固。 70％乙醇的杀菌作用强，细菌接触 1～ 2min 内即死亡，故消毒均保持此浓度。 其主要优点是刺激性和毒性甚微，引起过敏者极少见，临床用 途广。 2．氧化剂 如碘剂、次氯酸盐、过氧乙酸、高锰酸钾等，能使微生物体的蛋白质或氨基酸等氧化变性。 现用碘伏代替碘酊。 碘伏涂布于皮肤后逐渐释出碘，可保持杀菌作用 2～ 4h，故对皮肤的暂存细菌和常存细菌均有效。 如果涂布面积大，过量的碘则由甲状腺吸收，并从肾排出，因此对此两种器官有疾病者须慎用。 孕妇和新生儿也不宜用碘伏。 3．表面活性剂 有阳离子、阴离子、两性离子和非离子 4 种。 阴离子表面活性剂有去污作用，杀菌作用较弱。 阳离子表面活性剂与细菌表层壁酸、多糖磷酸基有亲和性 (附于细菌 )，可以破坏细胞 膜结构并促使蛋白质变性，故有较强的杀菌作用。 目前应用于临床的表面活性剂有苯扎溴铵、氯己定、消毒净、优安净等，若加于 70％乙醇中，则杀菌作用更强。 水溶液 (1： 1000～ 1： 2020)可用于手术区消毒和器械消毒等，浓度达 1： 200 时对皮肤刺激性仍较小，也不损及器械。 变态反应罕见。 因有洗涤作用，其消毒作用不受皮肤表面少量油脂或血液的阻碍；但普通肥皂液的阴离子可降低苯扎溴铵和氯己定的作用，所以用前应先将肥皂液冲净。 4．酚类 能破坏微生物的细胞膜和使蛋白质变性。 甲酚 (煤酚 )为来苏儿的主要成分，用于消毒环境 和污染用品。 5．烷化剂 能使微生物的酶烷基化，并阻止核酸代谢，有强杀灭作用。 常用的有甲醛 (40％福尔马林溶液 )、戊二醛和环氧乙烷。 甲醛和戊二醛的溶液可浸泡器械用品，也可加热气化熏蒸，用熏蒸法能避免消毒物品受潮湿。 环氧乙烷沸点低 (℃ )，易气化，需用特制的容器熏蒸消毒物品，杀菌谱广，渗透性良好，但可能有部分环氧乙烷残留在消毒物品表面，有害于人体，故应用时需控制浓度和时间； 消毒后将物品放置于流通空气中一定的时间，监测残余浓度。 此外，本品易燃，对操作人员的皮肤、眼睛等有刺激作用，使用时必须加以防护。 四、手术室消毒 为了防止手术室空间的带菌微粒感染伤口，首先要重视手术室的一般清洁工作和人员管理，其次是利用超滤、隔离、紫外线和消毒剂，尽可能减少室内的细菌数量。 1．清洁工作和人员管理要规定和贯彻手术室内的擦洗清洁制度，保持地面、墙壁、门窗、各种固定的和可移动的设备物品清洁无污。 由于带菌的微粒主要来自人体，所以人员的管理十分重要。 ①应限制进入手术室的人数，禁止无关人员入内。 参观人员应尽可能通过电视观看手术。 禁止有呼吸道感染者入内。 ②要求进人手术室的人员按规定着装，尤其要戴好口罩。 病人 应尽量少穿病室里的衣服。 ③尽可能少说话。 ④不要任意在室内走动。 2．空气的净化 手术部位空间的带菌微粒应尽可能清除，此点对于严格要求无菌的手术 (如人工关节置换等 )极为重要。 采用一般的人工通气装置输人经过滤器的空气，可减少来自大气中的尘埃，但不能阻止很小的微粒进入手术室。 现有超滤层流法能使空间接近无菌程度，在手术台周围的上方装置超滤层流通气，在手术过程中更换空气以免带菌微粒落人手术野。 此法已逐步推广。 3．紫外线和消毒剂的应用 (1)用紫外线照射时，每立方米空间功率为 1w，照射 1～ 2h，每日 2～ 3 次。 未受到照射和距离灯管超过 3m 的地方，细菌仍然存在，故须适当安置灯管的位置。 (2)消毒剂的应用： 20％过氧乙酸每立方米用 3． 75ml，加热 1h。 消毒时房间密闭，室温应超过 18℃。 也可用 80％乳酸加热蒸发代替过氧乙酸，每 10 立方米用 1． 2ml，其杀菌作用可能稍差于过氧乙酸。 手术涉及破伤风、气性坏疽等特殊感染时，术后须用甲醛溶液熏蒸 (每立方米用 40％甲醛 2m1 及高锰酸钾 1g)，房间密闭 12h。 手术涉及肝炎或肝炎抗原阳性的病人，术后以 %次氯酸钠或优安净喷洒手术台和地面。 一般在清洁整 理手术室内设备物品时，可用 1％煤酚皂液或 %氯己定擦洗。 五、污染手术后器械等物品的处理 一切器械、敷料和用具在使用后，都必须经过一定的处理，重新消毒后才能使用。 处理的方法依物品种类、污染性质和程度的不同而不同，曾经接触过脓液或 HBsAg 阳性病人血液的手术用品，要另作处理。 1．一般化脓性感染 手套、敷料、锐利器械等用 1： 1 000 苯扎溴铵浸泡 1～ 2h；其他器械用 ％苯扎溴铵清洗后，煮沸 lOmin。 2．假单胞菌感染 敷料、手套、锐利器械用 1:1000 苯扎溴铵浸泡 2～ 3h；其他器械用 ％苯扎溴铵浸泡 1～ 2h，煮沸 lOmin。 3．破伤风、气性坏疽等特殊感染 敷料、手套、锐利器械用 1：1 000 苯扎溴铵浸泡 4h；其他器械先用 0． 1 9／ 6 苯扎溴铵浸泡 2h，煮沸 20min。 4．乙型肝炎表面抗原阳性病人手术后 敷料、手套用 29/6 戊二醛或 ％过氧乙酸溶液浸泡 lh，器械用 29/6 戊二醛或 酸浸泡 lh。 六、手术医师和护士的准备 参加手术的医师、护士、手术室内工作人员和参观人员，都必须先在更衣室内换穿手术室内 专用的上衣、裤子和鞋袜，然后戴好手术室专用的帽子和口罩。 (一 )刷手。