福建省三级综合性医院评审实施方案(20xx年版)

福建省三级综合性医院评审实施方案(20xx年版)内容摘要：

)、或无总结、或无评 估、无档案的各扣 l 分； 继续教育无专项资金支持，无 省、市级继续医学教育领导小组办公 室验证学分记录和统计达标率各扣 2 分； 中、高级卫生技术人员参加继 续医学教育学分达标率 90％扣 2 分， 达标率 85％的扣 3 分。 医 院未制定三类岗位不同等级 岗位设置和聘用管理实施方案，扣 3 分；未成立相应组织机构，扣 2 分， 未组织实施，扣 2 分； 医院未制定医疗、护理、医技 人员管理办法 (包含临时聘用人员 )， 扣 2 分，不落实，扣 1 分。 未制定实施细则，或未组织实 施，扣 3 分，细则不切合实际、不全 面、落实不到位或未与晋升、聘任、 评先、评优等挂钩，扣 l 分。 无制度，或制度未得到有效 落实，各扣 2 分； 无专人负责传染病疫情报告 工作，扣 2 分；未按规定报告， 1 例 扣 1 分，无网络 直 报系统扣 l 分： 12 项 目 分值 评审要点 检查方法 扣分理由 扣分 得分 2．贯彻实施《中华人 民共和国突发事件应对 法》制定突发事件包括突 发公共卫生事件、自然灾 害、事故灾难、医院内部 突发事件等应急预案并组 织演练 3．承担突发公共卫生 事件自然灾害、事故灾难 和社会安全事件的医疗救 治任务 4．落实《城乡医院对 口支援工作管理办法 (试 行 )》，承担政府指令性任 务及卫生行政部门其他的 拘指令性任务； 3 8 6 络直报； 定期对工作人员进行传染病防 治知识和技能的培训。 l、根据《中华 人民共和国突发事件应对法》结合本院实际制定突发性公共卫生事件、自然灾害、事故灾难、医院内部突发事件等应急预案，并组织培训或演练； 应急预案应明确没定启动条件 和程序、设定突发事件中的信息报告与 情况反馈程序； 应急预案应方便所有工作人员 获取，工作人员对应急预案知晓率达 100％ 医院应组建应急救援队伍并建 立应急组织领导机构，统一协调指挥 医 院应对突发事件； 医院应做好应对突发事件的物 资储备工作； 积极完成突发公共卫生事件、自 然灾害、事故灾难和社会安全事件的医疗救治任务。 根据《城乡医院对口支援工作管 理办法 (试行 )》要求，完成卫生下乡、 支农、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫生 服务机构及其他指令性任务，完成政府 指令性任务比例 100％。 未组织传染病知识培训，扣 2 分；查 2 名感染性疾病科工作人员对 传染病防治知识、技能、制度的掌握 程度， 1 人不知晓扣 1 分。 l、相关应 急预案缺 l 个扣 l 分：未组织培训或 组织演练 ，扣 l 分； 医院应急预案未设定启动条件 和程序及信息报告与情况反馈程序， 缺一项扣 分； 抽查 5 名医务人员掌握相关应 急预案情况。 l 人不掌握扣 1 分。 未建立突发事件应急组织领 导机构，扣 2 分，未组建医疗救援队 伍扣 2 分； 应对突发事件的物资贮备 (药 品、器械等 )不符合国家规定，扣 2 分： 查卫生行政部门及医院承担医 疗救治任务数量及资料，不承担医疗 救治任务的扣 5 分，执行不力扣 3 分。 根据卫生行政部门资料和查 阅医院资料， 未签订对口支援 协 议书卫扣 0． 5 分，未履行对口帮扶任务的，发现 1 家扣 1 分；未及时完成政府及卫生行政部门其他的指令性任务，扣 13 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （ 五 ）信息管理 建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施 医院信息系统（ HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实行信息共享。 15 5 6 积极开展健康教育、科普宣传， 普及防病知识，不断提高公民健康意 识； 认真履行公共卫生职责，完成 县及县以上医疗机构主要公共卫生工 作任务； 有信息化建设与管理领导机构， 信息技术人员专业结构合理；并定期参 加上级部门组织的继续教育培训； 医院有信息化建设中、长期发 展规划，依据规划组织实施； 信息系统功能必须齐全，应符合卫 生部《医院信息系统基本功能规范》的 规定，并具备如下功能模块： (1)临床诊疗部 分 (门诊医生工 作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验、输血管理、医学影像、手术与麻醉管理 )； (2)药品管理部分 (药品库房、 门诊药房、住院药房、药品会计核算及药品价格管理、制剂管理、合理用药咨询 )； (3)经济管理部分 (门急诊病人 登记与收费、住院病人入出转管理与收费、物资管理、设备管理、财务管理与 5 分 ； 实地查看健康教育情况； 发现不落 实，扣 分； 根据卫生行政部门按照《 公共卫生工作任务书》的考评情况和相关资料评分，考评不合格的扣 5 分， 工作不落实扣 2 分。 未成立领导机构，扣 1 分；专 业技术人员不 能满 足 工作需要， 扣 1分；未参加继续教育培训， 扣 1 分； 医院发展规划中必须体现信息 化建设内容，部门必须有专项规划。 无规划扣 2 分，规划不完善或未依规 划实施扣 1 分。 了解各功能模块的应用规模 (设 备连接数、工作站数、应用覆盖率等 )， 现场考核各模块的运行情况，系统模 块的集成、整合水平。 系统功能模块 应用不全，每缺一模块扣 1 分；每一 模块的子模块不全的扣 分：无接 口或接口不齐全，扣 1 分；功能模块 的整体集成度低，整合水平不高，扣 1 分；医 疗收费项目除外内容在信息 系统中没有关联 “ 项目编码 ” 的 扣 3分 ； 14 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 3．信息系统运行稳 定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，有安全保护措施 (六 )财务与价格 管理 根据会计业务需要 设置会计机构，并按工作 需要科学设置会计岗位， 配备数量相当 、持有有效 会计从业资格证书的人员 从事会计工作。 医院的一 4 30 3 经济核算管理 )； (4)综合管理与统计分析部分 (病 案管理、医疗统计、院长查询分析、病 人咨询服务 )； 严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理， 按工作职责设定人员角色和 工作岗位软件系统的操作权限，监管与执行的权限应分离，重要数据的修改必须保留操作痕迹； 建立确保信息系统安全可靠运 行的管理制度 (如必要的规章制度、操 作规程、运行管理日志及系统 故障时的 应急预案等 )； 系统应具备有效的物理安全保 障措施，包括机房安全、系统备份和数 据存储软硬件设备并能快速实现灾难 恢复，安装网络防病毒软件，及时更新 操作系统安全补丁和病毒特征库，内外 网接口端 ， 安 装防火墙和入侵检测设备。 应为医院信息系统安装数据库安全审计设备。 按规定合理设置财务会计岗位，从 事会计工作的人员必须取得会计从业 资格证书，持证上岗。 医院各类挂靠机 构的财务必须纳入医院统一管理，不得 设立账外账、“小金库”。