(最新)医务人员工作手册

(最新)医务人员工作手册内容摘要：

交班医师交办的医疗工作。 对于急、危、重病患者，必须做 好床前交接班。 值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。 值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。 一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。 二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。 遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。 遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。 一、 二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位， 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。 如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。 三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。 值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 十一、新技术准入制度 新技术应按国家有关规定办理相 关手续后方可实施。 16 实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科。 医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。 新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。 日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 新业 务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 十二、病历管理制度 建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： （ 1） 一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组 成。 负责本科室或本病区病历质量检查。 （ 2） 二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、 17 运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 （ 3） 三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 （ 4） 四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。 每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行 ）》（卫医发 [2020]190 号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发 [2020]193 号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 （ 1） 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。 手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 （ 2） 平诊患者入院后，主管医师应在 8 小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。 急诊患者应在 5 分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 （ 3） 新入院患者， 48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有 2 次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 （ 4） 重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随时记录， 18 记录时间应具体到分钟。 对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。 对 病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录。 （ 5） 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。 外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。 外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 出院病历一般应在 3 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过 1 周，并及时报病案室登记备案。 加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。 依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 十三、分级护理制度 特级护理 （ 1） 病情依据 ① 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； ② 重症监护患者； ③ 各种复杂或者大手术后的患者； ④ 严重创伤或大面积烧伤的患者； ⑤ 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； ⑥ 实施连续性肾脏替代治疗（ CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ⑦ 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （ 2） 护理要求 19 ① 严密观察患者病情变化，监测生命体征； ② 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ③ 根据医嘱，准确测量出入量； ④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理 及管路护理等，实施安全措施； ⑤ 保持患者的舒适和功能体位； ⑥ 实施床旁交接班。 一级护理 （ 1） 病情依据 ① 病情趋向稳定的重症患者； ② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （ 2） 护理要求 ① 每小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，测量生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； ⑤ 提供护理相关的健康指导。 二级护理 （ 1） 病情依据 ① 病情稳定，仍需卧床的患者； 20 ② 生活部分自理的患者。 （ 2） 护理要求 ① 每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，测量生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④ 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； ⑤ 提供护理相关的健康指导。 三级护理 （ 1） 病情依据 ① 生活完全自理且病情 稳定的患者； ② 生活完全自理且处于康复期的患者。 （ 2） 护理要求 ① 每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，测量生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④ 提供护理相关的健康指导。 21 第三章 工作流程 一 、 护士工作意外情况应急 流程 突发事件护理急救流程 患者突然病情变化 急救 流程 紧急封存病历的 应急 流程 突发事件 , 病伤员 门 /急诊室 组织抢救 ， 报告医务科 、 护理部 、 总值班 立即报告主管院长 ， 30 分钟内报告区局领导 组织调配护理急救队 医务科 ， 护理部指挥 ， 调配急救工作 患者突然病情变化 通知医生 准备抢救物品及药品 进行抢救 通知家属 重大抢救 ， 通知医务部或总值班 提出申请 向医务处或总值班报告 双方共同在场时现场封存 医务处保管 抢救病历 6h 内补齐 22 紧急封存标本的应急 流程 发生不良后果 当场将标本保存 向分管部门汇报 双方共同在场时现场封存实物 加盖医务处图章 注明封存日期 和 时间 医务处保管 标本需进行检验时 到具有检验资格的检验机构或上一级卫生行政部门指定单位 标本启封时 ,双方当事人共同在场 疑似输血反应 封存保留血液 院方与供血机构联系 23 处理护理投诉及纠纷的应急流程 【 流程 】 消防紧急疏散患者应急流程 护理投诉发生后 ， 当事人应立即向主管。