桂平市人民医院电脑打印病历的管理规定

桂平市人民医院电脑打印病历的管理规定内容摘要：

分均需按《 桂平市人民医院运行及归档病历质量考评、处理标准和评价办法 》对 缺陷点记录分值，同时另外记录“错误拷贝病历”分类。 同一份病历，如经多级评审，以院级评分为最终结果。 处罚原则： 按照 《桂平市人民医院病历质量控制方案》执行。 《桂平市人民医院运行及归档病历质量考评、处理标准和评价办法》（附表十七），及《 桂平市人民医院住院架上病历快速评估和处罚标准 》。 错误 拷贝 认定及处罚规定 程度 项目 类别 具体要求 外罚金额 轻度错误拷贝 一般 项目的拷贝 一处以上 250 元 过去史、家庭史、个人史的拷贝 过去史、家庭史、个人史的拷贝其中一处以上 250 元 （二） 拷贝认定标准 （参考） ： 错误 整篇拷贝 认定标准 ： 1） 单份病历督查方式 ：除外患者一般情况， 分别 在 主诉、现病史、既往史、 个人史、婚育史、女性患者的月经史、 家族史、 体格检查、专科情况、辅助检查 记录 、初步诊断、补充诊断、修正诊断、最后诊断、 首次病程记录、首次查房记录、日常查房记录、术前讨论、术前小结、疑难病例讨论、死亡病例讨论、转科记录、出院记录等 23 个 段落 中 进行对比督查 ， 凡发现一份病历同时 存在 有三个段落 均 出现一处或一处以上 的 内容不同 的主要 记录 出现 错误 或明显缺少 ， 即 存在 有 “ 错误整段拷贝 或 错误 句 拷贝 ” 现象 （除外一般情况：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻生育、 婚育史 、入院日期、记录日期），可判断为“ 错误整篇拷贝 ”。 2） 对比 同医生同 病种 多份病历 ： 发现 在 “ 现病史 ” 中 起病的原因、 病情的发生、演变、院前治疗处理 完全相同 ， 同时还 存在： 既往史、个人史、婚育史、首次查房记录、日常查房记录、术前讨论、术前小结 、 阶段小结、 疑难病例讨论、死亡病例讨论、转科记录、出院记录这 13 个 段 记录中， 出现一段或一段以上关于 病情变化及 查房 分析处理过程的描述 完全相同， 可判断为“错误整篇拷贝 ”。 3） 通过“ 实时质控 ”的 现场质控 ： 凡发现 患者的 入院记录中的 主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史、体格检查以及病程记录中的 主要 症状、体按错误 拷贝 分类： 出现错误整句拷贝 ，但无造成病人或医院重大损失，没有被司法部门认定为无效病历。 一旦造成损失，缺病历处理。 250 元 以上合计有三处以上属于中度 500 元 中度错误拷贝 体检内容的拷贝 一处以上 500 元 术前小结、术前讨论的拷贝 一处以上 500 元 危重、疑难、死亡讨论的拷贝 一处以上 500 元 按错误拷贝分类： 错误整段拷贝、严重错误句拷贝。 500 元 以上合计有三处以上属于重度 1000 元 重度错误拷贝 病史的拷贝 一处以上 1000 元 病程记录的拷贝 一处以上 1000 元 按错误拷贝分类： 错误整篇拷贝为丙级病历 1000 元 征记录不符实际， 出现 3 处及 3 处以上明显 的内容不相同的 错误 记录 ， 可认定错误 整篇拷贝。 督查时间安排 ： 通过‘终末质控部分” “网上质控”部分 按 要求以抽查方式完成督查反馈处理。 错误 整段拷 贝 及错误句拷贝 ： ◆ 现病史的拷贝 认定标准 1）同病种多份病历对比： 对比病历 之 间， 表现在同一疾病的主诉完全一样，病人的发病过程完全一致，院外的处理一样，病人的起病原因一样，甚至标点符号均一致， 可认定为 错误 段拷贝。 2）单份病历审阅 A、 现病史 主要记录 与主诉明显矛盾， 可认定为 错误段 拷贝 B、 现病史 主要记录 与诊断明显 或 矛盾， 可认定为 错误段 拷贝 督查时间安排 通过在月医务科组织的病历质控 中 月责任主任 督查。 ◆ 过去史、家族史、个人史的拷贝 认定标准 1）同病种多份病历对比 ： 过去史、家庭史、个人史 、婚育史、女性月经史 的相互拷贝是在电子打印病历中最常见的问题。 A、整个自然段 拷贝基本是完全的，甚至一字不差 ， 为错误 段拷贝 2）单份病历审阅 A、 发现 手术外伤史、输血史、过敏史书写错误； 为 错误 段拷贝 （病理记录中前后矛盾、或现场 质控中发现错误记录） B、男性病人有月经史， 未婚未育的女性拷贝了已婚女性的生育史。 儿童拷贝了成人的过去史，如不到 4岁的小孩吸烟有 30 年的历史，患高血压病 22 年。 家族史中的父母去世，拷贝的病历父母双亲健全。 过去史 、 家族史、个人史不符合逻辑。 为错误整段拷贝 C、 缺与诊 断有 明显 关 系 的阳性或阴性病史描述。 为错误整段拷贝 督查时间安排 通过在月医务科组织的病历质控 中 月责任主任督查。 月运行病历督查中的 “现场质控” ；或月终末病历部分质控要求安排完成。 ◆ 病程记录的拷贝 1） 同病种多份病历对比： A、 发现 把同病种病历的病程记录 相互粘贴，内容一致。 B、 上级医生查房记录相互拷贝 ， 内容一致。 为错误整段拷贝。 2）单份病历审阅： A、先后出现相同的病程记录 内容一模一样 , 毫无改变。 为错误整段拷贝。 B、发现上级医师查房记录， 记录 标题与内容 中查房者职称矛盾 ， 标题为 主任查房记录，内容又是记录另一上级医生的查房记录，可认为是 为 错误整段拷贝。 C、发现与诊断、治疗有直接关联的阳性器械或实验室检查 ， 没有 相应的 病程 记录 分析 及处理意见 ，可 认 为错误整段拷贝。 D、一次病程记录， 发现记录时间错误 或两项以上器械或实验室检查参数 记录 错误不真实，有张冠李戴之虞。 可认 为错误整段拷贝 E、 当主要治疗 方案 、用药 更 改 时 ,并 没 有 相对应的治疗 依据 等分析记录， 可 认 为错误整段拷贝。 F、医嘱中有呼吸和（或）循环抢救药（肾上腺素，多巴胺、硝普钠、消酸甘油、等）应用，病程记录中未有相关 分析记录， 可 认 为错误整段 拷贝。 J、转科记录中转入记录完全拷贝， 或 鉴别诊断及处理完全拷贝 ， 可 认 为错误整段拷贝。 督查时间安排 通过在月医务科组织的病历质控 中 月责任主任督查。 月运行病历督查中的 “现场质控” ；或月终末病历部分质控要求安排完成。 ◆ 疑难病例讨论、术前病例讨论、 术前小结 、 死亡 病例 讨论 、抢救记录 的拷贝 1）同病种多份病历对比： A、 相同疾病“三大病 例 讨论”，每个人的发言内容基本相同， 主持人发言相同。 因拷贝造成的、参加人员错误更是多见。 可 认 为 错误 段拷贝。 2） 单份病历审阅： B 参加人员与发言记录不相符：没 有参加讨论的医生也有发言记录。 可 认 为 错误 段拷贝。 C、 姓名、性别、年龄、讨论日期错误， 其中一项可认为错误句 拷贝，全部错误可为 错误段拷贝。 D、 多次抢救记录，病情变化记录相同、参加人员相同，可有拷贝之虞，需经查实。 E、 术前病例讨论 ： 没有针对发言 ： 同病种、同术式的讨论，没有针对较重合并症或病理生理改变的注意事项讨论，如：血小板异常、心肺功能障碍、凝血系统异常、肝肾功能异常的处理方法分析， 或描述与辅助检查、患病史明显矛盾，可认定为 错误段拷贝。 F、 错误的发言、 没有针对发言 ： 病例讨论记录中， 参 加者 或主持人的发言分析与病历记录中本 来的疾病诊断、辅助检查阳性结果、实验室结果、病程记录中病理生理改变记录和分析有明显矛盾或没有针对性讨论，可认为 错误段拷贝。 G、 出院记录：诊疗经过与病历记录不相符合，明显矛盾， 或辅助检查阳性结果明显不符， 可认为 错误段拷贝 ； 一般情况：如姓名性别年龄入院可是出院。