医院评分标准方法手册

医院评分标准方法手册内容摘要：

扣 分。 （ 2）具有大专以上护理人员比例每降 1%或医护比达不到各扣 分，护理部主任达不到要求扣 1 分，其它 一项达不到扣。 （ 4） 任一科主任达不到要求扣 1 分 ,少一名正高扣 分。 （ 5） 任一项达不到扣 分。 （ 6） （ 7）每低于标准 1个百分点，扣 2分。 1 分，执行不到位扣 12分。 2 无人力资源规划、建 11 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 人员院内调配合理。 （ 2）严格审核院内专业技术人员的资质，建立聘用、考核、评价管理体系，外来短期工作人员的技术资质管理严格执行有关规定。 （ 3）贯彻落实卫生专业技术人员岗前培训制度。 严格执行《医师定期考核办法》， 实施岗前教育和岗位与职务聘任制。 有完善的管理制度和奖惩条例，有医院工作人员 岗位 职责。 （ 4）院、科两级领导和管理人员要参加管理岗位知识与技能培训，医院领导应三年接受一次国家或省卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书，职能科室（含护理部）的领导应两年接受一次岗位培训。 院长应全面掌握医院管理知识和技能，了解国内外医院管理动态，有较强的依法管理和科学管理意识。 管理人员要了解和掌握相关法律法规和规章制度。 各级各类在职人员培训计划及每年落实情况 ，在职人员培训经费使用情况。 人才梯队现状 、 建设 计划 及落实 效果。 、分布、有关手续、执业资格等资料。 及聘用、考核、评价等管 理制度和措施。 、使用情况。 看 有关制度 、 管理 办法、 工作人员职责 等资料。 100%，实施岗位与职务聘任制。 、中层干部管理专业岗位培训结业证书（管理专业培训是指参加卫生行政部门认可的培训）。 ：①全面了解三级医院的业务，具有相应的副高以上卫生专业技术职务，三年以上三级医院工作经历和一年以上科室管理经历；②上岗前经过国家和省级卫生行政部门的管理专业培训，掌握较系统的医院管理理论和重要方法；③ 能设计和组织制定医院综合发展规划、项目规划、年度工作计划，并能组织实施；④能了解省内外中西医结合医院管理动态，充分利用有关信息资源作为管理构思和决策依据；⑤具有承担医院管理、教学、科研的能力；⑥了解医改政策，有较强的公共关系协调能力，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的关心和支持。 2 2 4 设计划、继续教育制度各扣 1分。 任一项不完善 扣 分。 1 分。 未建立聘用、考核、评价管理制度扣 1 分，无定期考核评价扣 分，有管理不良事件不得分。 、未进行医师定期考核不得分，制度、 职责不完善扣 1 分。 2 岗前教育达不到 100%扣 2分 ，未实施岗位与职务聘任制扣1 分。 、科级领导上岗未经过管理专业培训一人扣 2 分、 1分， 点 2 中（②除外）要求，每条扣1 分。 、科级领导考核不合格一人扣 2 分、 1 分。 12 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 （ 5）强化医院院长管理责任。 院长是医院质量管理第一责任人，坚持科学发展观和正确的政绩观，医院院长要减少临床专业工作，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。 定期召开专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的会议，确定质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督 检查，针对存在问题落实持续改进措施。 建立院科两级责任制。 科主任全面负责科室医疗质量管理工作。 医疗质量管理职能部门行使指导、检查、评价和监督职能，应熟悉掌握相应的 医院运行基本监测指标 （见附件六）。 （ 6） 加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔与激励机制。 （ 7）维护职工合法权益，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度。 、副院长、医务、护理等职能科室主任、各专业科室主任及学科带头人的实际水平、能力和工作状况，考核管理知识和技能及卫生法律、法规知识。 查院务会、大事记等有关记录。 ， 要 把主要精力 用于医 院管理。 每月至少有一次讨论提高医疗质量、保证医疗安全的专题会议；组织开展经常性监督检查，针对存在问题，有持续改进措施，有落实效果。 （正职）答辩（ 20 分钟），答辩主要内容：坚持公益性质，深化医院改革，本院医疗质量管理的制度和措施等。 答辩之后，通过随机走访至少五名医务人员和至少两个职能科室、查看有关记录等方式进行核实。 ；提问三名管理人员相关的管理、运行指标。 查看 重点学科建设和人才培养的 计划 、落实情况和效果， 学科带头人选拔与激励机制和落实情况。 《劳动法》 、《执业医师法》、《护士条例》等规定，保障职工的合法权益。 、应急预案、处理、改进等制度的建立和落实情况。 开展 上岗前职业安全防护教育。 、输液配置室等高危部门人员安全防护落实情况。 3 2 2 有一人 兼职科主 任扣 分。 12 分，一职能或一临床科室负责人不了解医院质量管理等制度或职责，分工不明确、有关制度未落实、存在问题较多扣 1 分。 3 未制定管理目标扣 2分，职责分工不明确扣 1 分。 一人不熟悉有关指标扣 1 分。 无 重点学科建设和人才培养的 计划 、 学科带头人选拔与激励机制不得分，落实不到位扣 12分。 工的合法权益，造成严重后果不得分。 3 一项做不到扣 1分。 13 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 （ 8）保障聘用制人员权益。 聘用人员管理应按规定办理有关手续，聘用人员应与在职人员接受同样的培训。 （ 9） “ 三基 ” 、 “ 三严 ” 培训与管 理 ① 医院要坚持对医务人员基础理论、基本知识、基本技能（简称 “ 三基 ” ）的 陪 训，培养严格要求、严密组织、严谨态度（简称 “ 三严 ” ）的作风。 “ 三基 ” 培训应当全员参与， “ 三基 ” 考核应人人达标。 “ 三严 ” 作风应贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。 ② 按照规范开展住院医师规范化培训，做好培训基地建设，制度、师资与经费落实到位。 有对新分配的本科、硕士、博士生技能培训计划。 ③医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。 在职卫、分布、有关手续、执业资格、使用、培训及待遇等资料。 ，了解培训和待遇等情况。 医务人员 培训计划，参加人员名单、考卷和成绩单 ，一年至少两次。 行政、医疗、护理、医技、后勤 等 各部门 、各类人 员在工作中 “ 三严 ” 作风考核 评价资料、改进效果。 35 个职能部门 ，考核 在医疗活动和管理工作中 “ 三严 ” 作风落实 情况。 10%、 8%、 5%初、中、高级 技术职务 的医、护、技人员进行笔试、提问和现场操作。 查看出院病案和 运行 病历。 卫技人员 “ 三基 ” 培训率≥ 95%，考核合格率 100%（合格标准为 80分）。 、计划、落实和效果评价；抽查至少五名住院医师规范化培训记录。 培训基地建设情况。 新分配人员的培训计划、落实和效果评价。 对急救技术的培训、考核资料，一年至少2 7 1分，未进行岗前、岗位培训扣 1分，非同工同酬不得分。 员未变更注册地点一名扣 2 分。 1无计划或有计划未落实扣 13分。 不完善扣。 2 任一部门无定期考核、评价和改进扣 23 分，不完 善扣。 3 任一部门、任一项工作、任一人在工作中 “ 三严 ” 作风不扎实，存在较严重问题 各扣 1 分。 4.“ 三基 ” 考核一人次不合格扣 1 分。 1无住院医师培训制度扣 3分，无技能培训计划扣 2分，不完善各扣 12 分；培训率低于90%扣 2分，不完善扣 1 分。 2师资和经费不符合规定各扣 1 分。 3 一项做不到扣 分。 、考核扣 2 分，不完 14 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 生专业技术人员应人人熟悉突发公共卫生事件应急知识和传染病防治知识。 （四）医疗和护理管理 （ 1）建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。 有一位副院长分管医疗工作。 医务处（科）人员配置合理，具有三级医院医疗业务管理水平和能力，具体组织、指导、检查、监督全院医疗技术项目的开展、医疗质量控制、评价和改进工作。 （ 2）有切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划。 建立健全医疗工作制度、诊疗常规、技术操作规程和医疗工作各项标准，并组织实施；严格执行《医师外出会诊管理规定》。 两次。 、内、外、妇、儿、口腔、耳鼻咽喉、眼科各 12名医护人员现场（模拟）操作。 510%医务人员是否掌握公共卫生突发事件医疗救治和传染病防治知识情况。 ，工作制度，院领导分工。 处（科） 应有与工作量相适应的工作人员，医务 处（科） 主任应 具有临床专业副主任医师 以上专业技术 职务 ，科员分工合理。 处（科）主任 对医院业务工作的掌握情况及相关记录（包括业务 院长 查房记录、医务科下巡下视记录等）。 完善的医疗质量、医疗安全管理制度及持续改进方案，有完整的检查、实施、反馈及持续改进记录。 、计划和实施方案。 包括： （ 1）业务发展规划。 （ 2）年度工作计划、季安排及具体实施方案、年度工作总结。 （ 3）定期进行检查、改进，并有记录，随机抽查 23个科室了解计划执行情况。 、医技、护理工作制度、诊疗常规、技术 105 43 4 3 善扣 12分。 1 分。 主任 技术职务 不 符合标准扣 1 分 ，人员分工不明确扣 分 ，人员组成不合理扣 分。 处（科）主任不熟悉分管工作 各 扣 12分。 制度扣 2 分，制度不能严格执行扣 ，有形式无内容扣 1分；问题重复出现扣 2 分。 4无制度、方案扣 2分，不完善扣 1 分；无定期督查、结果分析及持续改进记录扣 2 分。 、计划不切合实际扣 1分 ； 实施方案不具体，不能定期进行检 查扣 12 分 ；年度总结未反映年度计划和规划进展情况扣 2 分。 弄虚作假不得分。 3 一项不健全扣 1分。 医师外出会诊制度未落实不 15 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 （ 3）实行手术医师资格准入制和手术分级管理制 度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。 （ 4）每年一次对重点部门（重症监护室、急诊科、血液透析室、 CCU 病房等）进行技术技能和相关知识的评估，有制度和实施方案。 （ 5）特殊诊疗服务应由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施。 对住院时间超过 30 天的患者，应进行管理与评价。 （ 6） 改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 加强出院患者健康教育和随 访管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、。