医院之检验科规章制度

医院之检验科规章制度内容摘要：

“急”字样， 应 确保两小时内发报告。 ，应认真仔细，切忌只求速度而忽视了质量，对姓名、性别、年龄、住院号、病房、床号等应逐项认真输入，确保病人资料的准确。 输入完毕后应重新核对一遍。 ，发报告时应在备注处说明。 ，应及时电话通知有关科室，以便临床上能及时处理，并作书面记录。 ，并向室主任汇报，必要时向科主任记报并逐级作书面记录。 二、值班人员。 保养工作，在每天工作结束后必须在维修保养记录本和仪器运行记录本上书面记录仪器运行状况。 同时把实验室的仪器及水电（冰箱不在此范围）关掉方可下班。 三、专人负责质控工作 ，并做好质控记录。 如遇失控，应立即向室主管同志反映，以便及时排除 并做好书面记录。 14 细菌室制度 1. 遵守院内及科内制定的一切规章制度。 2. 遵守本室制定的一切操作规程。 3. 尊重病人、用语文明、热情周到。 4. 同事间互相尊重、互帮互助、团结一致、做好工作。 5. 分级报告，工作中有疑难问题报上级医师。 6. 认真带教，使进修实习人员真正学到相关知识。 7. 严于律已、努力学习、不断 更新完善知识、提高业务水平。 8. 注重质量、严格审核每份入室的样本及每张出室的报告单。 9. 注重法律意识，确保以病人为中心。 以质量核心的实际效果，在给病人提供优质服务的同时，更好地保护自己。 10. 每天上班后，核查培养箱是否在设定的范围内。 从冰箱内取出当天所需的各种平板，同时检查各种培养 基及试剂的库存量，做好需购买试剂的交班记录。 11. 接 收样本时 ，核对各样本号与申请单联号是不一致，如不一致马上与导医联系以便作出相应的处理，如退单或重送标本并做好联系情况的记录，核查各送检标本是否符合要求，对不符合要求的样本一律退回并要求重送标本。 12. 对符合的样本作出编号，在各种培养基上及申请单上编号的同时均需明确标明接种日期。 尿液接种在血平板上；泌尿生殖道分泌物接种到血平板上；分泌物的淋球菌培养接种到淋球菌专用平板；支原体培养 +药敏按说明书接种支原体专用培养基 ；真菌培养，各种标本均应接种沙保罗平板。 以上接种样本的当前编号应记录地平板上。 13. 淋球菌 平板置于 5％ 10％ CO2 培养缸中，支原体培养基、血平板、沙保罗平板均置于 37℃培养箱中。 14. G双球菌、梅毒螺旋体涂片应用滚动式涂片法从玻片一端涂到另一端，反复几次，火焰固定后进行革兰染色。 15. 对需购买的试剂、平板、培养基、染色液以及需配置的培养基应及时交班，申报科主任。 对有新到岗的实习或进修人员时，应认真交代岗位的一切事宜并认真作好带教工作。 16. 观察平板，挑取可疑菌落涂片革兰染色，如为革兰阳性菌或阴性杆菌，将菌落纯化于普通血平板；如为真菌，将菌落纯化于沙保罗平板；如革兰阴性双球菌，将菌落纯化于巧克力平板，并置于 CO2培养缸中。 17. 将前一天分纯的细菌用标准的 KB 法进行药敏试验。 18. 输入检验结果时，要认真核对报告单的有关信息，包括联号、编号、结果记录等在细菌登记本上登记好。 19. 值班人员在每天下班前做好细菌室的清洁工作并检查仪器是否完好，做好仪器的保养工作。 15 检验质量保证措施 1. 建立健全规章制度，普及质量控制的基础知识及其重要性。 2. 参加临床检验中心之间的质量评价活动。 3. 室内质控质控品的分装处理： 使用临检中心推荐的质控品，质控血清为冻干品，用前要加无菌 蒸馏水复溶，对一切可能影响检测结果的因素严格控制： 1) 水质的保证：无菌蒸馏水 ； 2) 复溶时必须使用奥氏吸管； 3) 复溶时，一定要使瓶塞外粘附的冻干粉全部溶入并混匀，避免剧烈振摇，防止气泡产生。 4) 每次加无菌蒸馏水后，放置的时间应基本相同。 4. 保证自动化分析仪正常运行的方针： 1) 日常检查及定期检查仪器，早期发现异常； 2) 定期保养：年久磨损。 老化部分定期修理、定期更换、防患于未然； 3) 确保备件齐全，以便紧急故障发生时缩短停机时间； 4) 改善环境：水质、温度、湿度、尘埃、气体、小动物、虫、雨水、异物； 5) 保证试剂内各参数的准确性； 5. 按试剂要求储藏，大部分为 04℃冰箱冷藏，并在有效期内使用。 6. 工作流程中的具体保 障措施： 1) 编码时首先核对化验单与标本上贴条序号是否一致，并且在完成编号后再进行一次单对管的核对，并将标本数记录于接受标本记录单上。 2) 离心时，应 尽量 进行二次离心，即 37 度水浴箱孵育，离心，再孵育，再离心，以求血清的高质量。 3) 测量人员在编号及离心的同时，通过质控 血清 进行当天的质控。 质控血清的测定条件应 与病人标本完全相同。 如有失控及时分析处理并加以纠正，并做好记录。 4) 标本的摆放： a) 保证各标本血清高度符合要求，避免取样针吸取吸取凝块； b) 标本号和标本盘位置号一致，保证对号入座； c) 标本管保持竖直，避免取样针空吸 或碰触停 机； 5) 测量操作人员项目后开始操作，未给出结果前应对输入项目进行核对，出结果后进行逐项核对；特殊异常的，经复查及质控分析校对后，应及时与临床联系。 6) 由审核人员对当天标本结果进行审核，确认后签字并发出。 7) 试剂应放室温后使用。 7. 标本保存 2 天，以便复查。 16 检验中心试剂请购、审批、验收、贮存、入账程序 各实验室根据需要填写请购单，交实验室主任鉴定。 国产试剂一周，进口试剂提前一月提出请购。 部分与仪器配套的试剂视公司供货周期而定，每月一次，新品牌的试剂填写《分承包方评审表》、《 合格分承包方年审表》，并提交有关供应商的各种证件。 各实验室填写试剂请购单后交科主任后由实验室与供应商联系后进货。 各实验室根据供应商提供的试剂及清单对数量、品种、品牌、包装等进行 验收，并由实验室主任在清单上签字须记录在各室设立的登记本上。 冷藏试剂统一分类存放在科室的冷柜内。 冷柜保管及温度控制由 专人 负责。 每月 25 日前各实验室将本月所购的试剂的请购单、发票签字后交财务统一入账。 检验科医院感染控制制度 1. 布局合理，工作区与 生活区分开，设有专用清洗、消毒间并有明显标志。 2. 严格执行无菌技术操作规程，微量采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒，如戴手套来不及更换手套应对手套进行消毒，防止交叉感染。 禁止戴手套填入非工作区。 3. 无菌物品（如棉签、棉球、纱布等）以及无菌容器应在开启后 24 小时内使用。 有使用时间限制。 4. 保持室内清洁，操作台、各种物体表面和地面，每日必须进行两位次常规清洁消毒，有污染时及时消毒，仪器的消毒参照《消毒技术规范》中“检验相关物品的消毒 P181”。 室内每日进行紫外空气消毒一次并作好记录。 5. 各种器具 应及时消毒、清洗；重复使用的器具用后，必须无害化彻底清洗干净后再消毒或灭菌，具体消毒方法参照《消毒技规范》中“检验相关物品的消毒 P179”。 6. 各种废弃标本应 分类 处理：尿、分泌物等每 100ml加 5％的 84 消毒液 200ml，搅匀后 作 用 2h4h 后倒入厕所；血、精液 、便及其它固形标本严格按“废物处理有关规定”处理。 7. 工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽、操作时戴手套。 （细菌室工作人员操作时应戴口罩、面罩、穿隔离衣；工作衣如有明显致病菌污染或从事烈性菌标本检验后应随时更换，及时进行消毒灭菌。 8. 报告单应消毒后发放。 9. 菌种、毒种按《中华人 民共和国传染病防治法》管理。 10. 工作人员操作结束后及时进行手的清洁与消毒。 17 紫外线灯管强度监测制度 1. 用 于医院消毒的紫外线灯管每季度监测一次，遇特殊情况可随时监测。 2. 用于消毒的紫外线灯在电压为 220V、环境相对湿度为 60％、温度为 20℃时，辐射的 紫外线强度不得低于 70Uw/cm2（普通 30W 直管紫外线灯在距灯管 1m 处测定。 使用的紫外线测强仪必须经过，并具有卫生部生产许可批件）。 3. 紫外线灯使用过程中其辐射强度逐渐， 故 应经常测定 消毒 紫外 线 的强度，一旦降到要求的强度以下 应 及时更换。 4. 高强紫外线消毒灯（电子灭菌灯）三氧机等，在 1m 处监测，功率 30W灯 180u/cm2。 11W 灯 30Uw/cm2。 5. 紫外线消毒器：消毒器要具有卫生部门许可生产批件，合作证。 使用时要进行微生物学监测。 辐射强度为 70Uw/cm2，相对温度为 20℃ 40℃。 使用科室详细累计消毒时间，超过 1000 小时要更换紫外线箱内灯管。 6. 使用紫外线消毒科室必须每天登记照射消毒时间，每个月累计总消毒时间，一支紫外线灯管 累计 照射时间不得超过 1000 小时 ，每个月做一次细菌培养监测消毒效果，市卫生监督所每半年监测一次紫外线灯管强度。 消毒药械管理制度 1. 医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药品、器材材料进行监督管理。 2. 医院感染专职管理人员负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查的指导，对存在问题及时汇报感染管理委员会。 3. 总务部物流主管根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购。 采购定货时应认真查验有关证件、批文、 并予以备案，包括本人证件、产品生产许可批文、每批 产品的质量检测报告等。 进货监督进货产品的质量、并按要求进行登记。 4. 医院自配消毒药剂应严格按无菌技术操作规程和所需 浓度准确配制， 并按要求记录配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。 5. 使用部门应掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握其使用 浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染管理专职人员予以解决。 18 检验科消毒隔离制度 1. 工作人员应穿戴整齐，工作时应戴口罩、帽子，如接触传染病人，急性肝炎及治疗、 传染性非典型肺炎等患者检查时，应穿隔离衣，甚至防护服，戴防护镜等。 2. 所有检验用具及其标准均按传染病患者用物处理。 3. 采血做到 一人一针一管一纸，医务人员严格无菌操作，每检查一位患者后，用消毒液 浸泡、冲洗消毒。 4. 排泄物 、 呕吐物、粪便、抽血试管等用 1000ml/5g 漂白粉搅匀后作 用 24 小时倒入厕所或粪池内。 5. 使用后的纱布、滤纸、棉球（签）、便盆等集中焚烧炉焚烧。 一次性塑料用品（如尿杯、试管、 V 型供应板）和废血经消毒后统一处理、 6. 各检验台面、桌面、椅子的把手、地面均用 84 消毒液的各要求稀 释液的浓度每天下班之前各擦拭一次。 未带防护的手污染后，或可疑污染时 用 84 消毒液的稀释液泡手。 带防护的手被污染后或可疑污染时也用 84 消毒液的稀释消毒。 7. 室内每日 下班前 用紫外线照射 60 分钟。 8. 废弃物标本及其容器应丢弃到专 用密闭不漏水的污桶（箱）内，专人收集，烧毁或消毒，每天处理 12 次。 9. 进入无菌室要换拖鞋，穿隔离服 、 戴口罩帽子，消毒手套。 便民措施 1. 邮寄检验结果报告单。 2. 提供电话、传真、网上查询检验结果服务。 3. 候诊厅免费提供开水。 4. 糖耐量检查患者免费提供葡萄糖。 5. 集体体检上门服务。 6. 检验结果查询。 19 消毒剂配制及使用方法 试剂名称 用途与方法 浓度配比 84 消毒 液 有效氯含量 （ ％ ％） 有效期 4 个月 1. 环境消毒 地。