pci患者术后抗凝治疗应重视的问题

pci患者术后抗凝治疗应重视的问题内容摘要：

s syndrome, HITTS HIT的发病机制： ⑴ 血小板激活后寿命缩短； ⑵ 活化血小板聚集，在血栓形成过程中被消耗； ⑶ 聚集血小板结合到内皮细胞和白细胞上后被清除。 PCI术后应用肝素抗凝应重视的问题 ⑸ HIT治疗 ⑴ 若血小板计数＞ 50 109/L，则 停用肝素应慎重 ，因为部分患者血小板可自行恢复正常，而停用肝素可使血栓症状加重或复发。 ⑵ 若血小板计数＜ 50 109/L则应立即停用，数天内血小板计数即可恢复正常，且常常在停药后几小时血小板即开始升高。 ⑶ 抗栓治疗，可选用 LMWH和重组水蛭素。 达那肝素钠是一种葡萄糖胺聚糖混合物 (主要是硫酸肝素和硫酸皮肤 素 )，体外可抑制 HITIgG对血小板的激活，并可通过抑制因子 Xa减少凝血酶生成。 重组水蛭素则与 HITIgG 无交叉反应，且能直接抑制凝血酶活性，其抗凝效果可通过激活的部分凝血活酶时间进行监测。 ⑷ AHA/ACC新指南 写到： 在 HIT患者使用比伐卢定或 argatroban替代肝素治疗 （ Ⅰ 类适应症， 证据级别： B） 六、 PCI术后抗凝，应重视基因型对药物作用影响 CYP2C19失功能等位基： CYP2C19失功能等位基因导致氯吡格雷 转化为活性代谢物的能力降低。 携带 CYP2C19失功能等位基因 者，氯吡格雷预防心血管事件可能无效。 氯吡格雷抗血小板作用依赖于细胞色素 P450（ CYP）系统对药物的激活。 荟萃分析显示 : 携带功能降低的遗传变异基因（ CYP2C19等位基因）患者者， 服用氯吡格雷有较高的心血管事件风险、死亡风险和支架内血栓风险。 美国 FDA在 2020年 3月提出了警示 ， “ 由于基因多态性，携带 CYP2C19功能减低基因的患者是氯吡格雷弱代谢者， 比 CYP2C19功能正常的患者在 PCI术后心血管事件、死亡及支架内血栓发生率高 ”。 FDA警示中提到，用于临床目的的 CYP2C19基因型检测是可行的。 ACC/AHA在 2020年 7月联合发表声明强调： 现行的抗血小板治疗指南仍是治疗的基础， 应谨重地采用最适当的方法判断氯吡格雷反应的变异。 报告指出：目前， “ 循证医学证据还不足以推荐进行常规的基因型及血小板功能检测 ”。 携带 CYP2C19失功能等位基因的患者，应强调术后抗凝治疗 CURE和 ACTIVE研究认为 基因型变异对氯吡格雷影响不显著 CURE： 比较安慰剂与氯吡格雷降低主要终点事件发生率。 结果 ： ⑴无论遗传因素表型如何，携带失功能等位基因的杂合子 或纯合子患者，氯吡格雷均显著降低心血管事件发生率。 ⑵携带功能增加的等位基因的患者，可以从氯吡格雷治疗中 获得更大的益处。 ⑶氯吡格雷对于出血的效应，无论基因表型如何，均无差异。 ACTIVE结论： 氯吡格雷的作用和出血并发症，在携带功能丧失或功能增加 等位基因的患者之间没有不同。 2020,8月 ESC大会上 Gilles Montalescotd报告强调 ： “ 临床上 普遍进行基因分型 ” 的最终结论，还需要更多研究的支持。 七、重视低分子肝素的抗凝作用 新近的 SYNERGY评价了低分子肝素的作用。 在 ACS强化干预的情况下，比较了依诺肝素和 UFH疗效。 依诺肝素使 30天主要心血管事件下降 17% OASIS5研究评价了磺达肝癸钠（ Xa因子抑制剂）与依诺肝素的疗效。 结果提示与依诺肝素 1 mg/kg每天 2次相比较，二者短期疗效相当，但每天 1次磺达肝癸钠 mg，能显著降低不良事件的发生，使大出血事件降低 48%， 30天的死亡率降低 17%。 AHA/ACC新指南 中写到： 低分子肝素 作为普通肝素的替代药物应用于 不稳定型心绞痛 或非 ST段抬高心梗患者的 PCI治疗（ Ⅱ a类适应症，证据级别： B） ATOLL(ESC2020发布 )，肯定了低分子肝素作用 研究对象 ： STEMI直接 PCI者 目 的 ： 比较静脉注射依诺肝素和普通肝素减少缺血和出 血事件的近期和远期结果 方 法 ： 多中心（ 43个分中心）随机临床研究。 结果显示 ：在预防缺血事件、减少手术失败率、靶血管 TIMI 血流、 ECGST段回落等，依诺肝素优于普通肝素。 在充分抗血小板基础上 , 依诺肝素可用于 STEMI急诊 PCI及术后抗凝 下列 3项至少符合 2项： • 年龄  60岁 • ST  或暂时性 ST  • + CKMB 或 肌钙蛋白 依诺肝素 IV 肝素 主要终点： 30天的死亡或心梗 高危的 NSTEACS患者 随机化 (n = 10,027) ASA 鼓励早期 PCI策略以及使用 GPIIb/IIIa 其他内科治疗遵循 AHA/ACC治疗指南 (受体阻滞剂 , ACEI, 氯吡格雷，等等 ) 60 IU/kg  12 IU/kg/hr (PTT –2x ULN 或 aPTT 5070 秒 ) 1 mg/kg 皮下注射， 每 12小时 PCI 如果末次给药 8小时内进行  无需静脉给药 末次给药超过 8小时  mg/kg 静脉推注 SYNERGY 研究： 依诺肝素用于介入抗凝 SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2020。 292:4554 20 15 10 5 0 Cumulative percentage of patients Days from randomization 0 5 10 15 20 25 30 UFH Enoxaparin HR = 95% CI: , P = RRR = % *Consistent therapy = no pr。