血液科工作手册

血液科工作手册内容摘要：

380 C,24h 后可自行缓解，用解热止痛药后可缓解。 色素沉着：大多数患者在放疗后 23 周发生不同程度的色素沉着。 严重黏膜炎：常发生在骨髓移植后 2 日，由于 CTX、中性粒细胞减少等原因，可持续至粒细胞计数 109/L . （三）骨髓移植阶段处理常规 、术后供者 处理常规 2 日前：完成详细病史、体检及常规检查。 1 日： 禁食，测血压。 备皮。 氟美松 8mg im 安定 10mg im 睡前半小时。 中分子右旋糖酐 500ml ivgtt（对照不用）。 0 日： 采髓（见后）。 采髓后卧床休息、进常规饮食、镇静止痛、测血压 q4h、如 ABO 血型 不合 ，回输自体红细胞或血浆、换敷料 1 次，观察采髓部位出血情况。 +1 日：查血常规，局部消毒 1 次，换敷料 1 次。 +2 日：查血常规，局部消毒 1 次，换敷料 1 次。 +3 日：查血常规，局部消毒 1 次，换敷料 1 次。 无特殊情况可出院，带药：铁剂 Tid 30d 术前准备： 1）、 1640 保养液 500ml+肝素 37250（ 支）。 2）、核实 HLA 配型、供受者 ABO 及其血型、患者体重。 3）、带病历。 4）、一次性注射器（ 20ml） 1 个，玻璃注射器（ 5ml） 1 个， 16号及 9 号针头个 1 个，骨穿针（普通骨穿针即可） 1 个。 麻醉：局部浸润麻醉。 操作及辅助人员：穿刺人员 2 名、抽 1640 液 +肝素、骨髓过滤 2 名。 采髓部位：髂前及髂后上棘、髂脊。 一次皮肤针眼可供多次骨穿用。 采髓过程： 1）、每管 1 次性注射器先抽好含肝素的 1640 液后，进针骨穿，每 点抽髓量不超过 10 ml，其中骨髓血与 1640 液之 比为 3/1。 2）、抽得的骨髓分别经 16 号和 9 号针头过滤 1 次，最后将骨髓注 射到消毒的朔料袋内。 采髓过程中的注意事项： 1）、一边抽髓，一边给患者静脉输液，所抽骨髓量与输液量之比为 1/。 每抽一袋骨髓（ 250ml）应核实此比例 1 次。 2）、输液成份为晶、胶体各半，可同时或交替输入。 3）、采髓不宜太快，每采 500ml 的时间不少于 30 分钟。 4）、如供者烦躁不安，或血压比 平时降低 30mmHg 以上，应暂停抽骨髓，监测心电图。 5）、对年龄较大的供者，需特别注意心血管循环情况，采髓及输液速度都应放慢。 骨髓血检查： 1）、白细胞计数。 2）、细胞活性。 3）、 CD34 计数。 供者、受者 ABO 血型大不合（ A/B/AB→ O 或 AB→ A/B）： 此情况受者血浆中含有凝集供者红细胞的抗体，会引起溶血反应。 故应先将骨髓血经 6%羟乙基淀粉处理去除红细胞后再输给受者。 骨髓血 +6%羟乙基淀粉（体积比为 4/1）混匀后静置半小时，去其上层输给受者，下层红细胞 输给供者。 供者、受者 ABO 血型小不合（ O→ A/B/AB 或 A/B→ AB）： 此情况供者血浆中含有凝集受者红细胞的抗体，如抗体滴度 1/200，可引 起受者红细胞破坏，故应离心去除供者骨髓血中的血清后再输给受者，血清回输给供者。 （四）骨髓输注常规 甲基强的松龙 100mg iv 小壶（输骨髓前半小时）。 非那根 25mg im （输骨髓前半小时）。 骨髓血应在抽出后 6 小时内经中心静脉输入。 每袋骨髓血的最后 10ml 应留在输液管中弃去。 计算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的鱼精蛋白量： 中和肝素的鱼精蛋白量（ mg） =术中所用 1640 液量 50/80 鱼精蛋白经另一静脉通道输入， iv 小壶。 （五）骨 髓移植后受者检查及治疗常规 A 检查常规 第一个月： 1）、血常规 +BPC+RC Qod 尿 Rt、大便常规 +OB w1d 2）、生化 20+电解质 w1d 3）、咽、痰细菌和霉菌培养 w1d 4）、血气分析 必要时 5）、胸片 必要时 6）、骨髓检查：形态学检查、染色 体分析、 DNA 倍体 免疫标志分析、基因分（如 APL 的RAR 基因、 CML 的 bcr/abl 基因等有特异基因标志者） +30 天。 7）、病毒学检查：乙肝二对半、 HCVAb、抗 CMVIgM、抗 CMVIgG。 第二个月： 1）、血常规 QW 2）、电解质 +肝、肾功能 w1d 3）、大便常规 +OB w1d 4）、尿 Rt w1d 5）、血型抗体滴度 w1d 6）、胸片 w1d 7）、骨髓检查：形态学检查、染色体分析、 DNA 倍体 免疫标志分析、基因分（如 APL的 RAR 基因、 CML 的 bcr/abl 基因等有特异基因标志者） +60 天。 第三个月： 1）、血常规 +BPC+RC QW 2）、电解质、肝、肾功能 w1d 3）、大便常规 +OB w1d 4）、尿 Rt w1d 5）、血型抗体滴度 w1d 6）骨髓检查：形态学检查、染色体分析、 DNA 倍体 免疫标志分析、基因分（如 APL 的RAR 基因、 CML 的 bcr/abl 基因等有特异基因标志者） +90 天。 B 骨髓移植后治疗常规（住洁净室期间） 无菌饮食、无菌护理 包括眼、耳、鼻、口、皮肤、肛门、外阴的无菌护理。 口服肠道消毒药 1）、 SMZco 1 Bid 2）、氟康唑 150mg qd 3）、氟哌酸 Tid 预防性抗生素 应用 粒细胞 109/L 时， T＞ ℃，使用抗生素，如美洛培南等抗格兰阴性菌药物；体温呈上升趋势继续加用替考拉宁等抗格兰阳性菌药物；体温仍呈上升趋势，加用抗真菌药物静滴。 粒细胞 109/L 后，视病情而定。 无环鸟苷 无环鸟苷 Tid po (0+30 日、 +60+90 日 ) MTX +1 日： 15mg/m2 iv gtt + + +11 日： 10 mg/m2 iv gtt 甲酰四氢叶酸钙 + +4 日、 +7 日、 +11日： 6mg iv 小壶（ 9Am、 10Am 各 1 次） %NS 500ml / 嗽口，每日嗽完。 甲酰四氢叶酸钙 6mg / CSA 1 日 +35日： 5%GS 500ml / iv gtt q12h CSA +36 日 83日： CSA 4mg/kg po Bid +84 日 97日 ： CSA 3mg/kg po Bid +98 日 +119 日 ： CSA 2mg/kg po Bid +120日 180 日 ： CSA 1mg/kg po Bid 一般根据患者的血 CSA 浓度、肾功能、 GvHD 等情况进行调整。 GMCSF、 GCSF 根据病情使用 GMCSF 或 GCSF，使用时，将 +6 日的 MTX 移到 +5 日， +6 日开始使用GMCSF 或 GCSF，共用 20 日或粒细胞 1 109/L 后 3 日停止使用。 用法为 5ug/kg/d h qd 乳化脂肪 乳化脂肪 500ml iv gtt qd （ +1 日 +30 日 ），以后视病情而定。 Vit K Vit K 10mg po/im qd 每周 1 次。 1 多种维生素 骨髓移植后 1 年之内，多种维生素 1 qd。 1 叶酸 叶酸 1 qid po (用 MTX 期间 )。 1 液体量 每日进水量至少 3000ml，有额外失水者应适当增加，维持每日液体出入平衡。 1 营养 维持每日营养需求，口服不足者，经静脉补充或 TPN（详见后）。 1 抗痨 骨髓移植前胸片有结核灶或钙化灶者，用 2 种抗痨药治疗。 1 鞘注 MTX 全部 ALL 患者在 BMT 后均应鞘注 MTX 4 次，每隔 3 周 1 次。 （六）骨髓移植后营养支持 A 骨髓移植后每日营养需求量表 水：至少 3000ml+呕吐量、腹泻量（体温 38 0C，增加 5001000ml）。 氮： （ 1g 氮 = 蛋白质）。 热卡： 40kcal/kg，有发热或败血症者增加 50%。 钾： 1g=510mEq（ 15%KCl 2060ml）。 镁： 1g=3mEq(25%MgSO4 )。 钠： 50100mEq （ 5%GNS 或 %NS 5001000ml ）。 钙： 510mEq （ 48mg/kg ， 10%葡萄糖酸钙 16ml ） . 磷酸盐： 15mEq/1500kcal (复合磷注射液 )。 微量元素： Zn： 3575umol Se： 1015ug Cu： 1520umol Fe： 1mg I： 0,10,2umol Mn： 2040umol Cr： 维生素： VitA 25000u 泛酸 20mg VitB1 15mg 菸酰胺 150mg VitB2 6mg 叶酸 VitB6 510mg VitC 500mg VitB12 1015mg VitD 100u VitK3 10mg VitE 5mg B 每日出入水量计算 入量：包括饮水量（ ml）、内生水量（ 300ml）、固体食物（蛋白质 100g=41ml 水、脂肪11g=118ml 水、糖类 244g=135294 水）。 出量：包括尿量（ ml）、不显性蒸发（ 600800ml）、呼吸蒸发（ 350400ml）、粪便排出（约 100ml）、呕吐量、腹泻量、出汗（间断 中等出汗水 500ml、钠 25mmol；持续中等出汗水 1000ml、钠 50mmol；持续大量出汗水 2020ml、钠 75mmol）。 C 完全胃肠外营养（ TPN）方法 计算每日需要量 根据骨髓移植后每日营养需求量表计算出患者每日液体入量、氮（氨基酸）、。