研究生论文－新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策

研究生论文－新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策内容摘要：

准确性和诊疗效率。 由于设备老化，利用率降低，没有足够的资金进行维护，进而加剧了设备的老化程度，严重制约着新农合工作的顺利开展。 卫生技术力量严重不足，业务素质整体不高。 新型农村合作医疗制度可持续发展的关键是农民能否得到满意的医疗卫生服务。 但是，目前农村地区的医务人员队伍结构不合理，高水平的医疗技术人员比较匮乏，老医生甚至一些赤脚医生仍是农村医务主体。 据统计，在大部分农村地区乡镇卫生院的卫生技术人员中，中专学历和未接受专业培训的高中以下学历者分别占 53%和 36%，在贫困地区这一比例更大，大专学历者 比例很低，大学毕业者更是少见，如四川全省乡镇卫生院中无专业学历的医务人员占40%， 本科、专科学历的人员仅 %,乡村医生中大专学历为 1%， 无专业学历的为 %。 安徽省滁州市 8 个乡镇卫生院中共有从业人员 232 人 ， 其中具有高级职称的仅占 %， 具有中级职称的占 %， 具有初级职称的占 %，其他人员占 24%。 加上乡镇投入少 ， 乡村医生收入低 ， 医务人员流失严重 ， 使本已匮乏的农村医疗人才更是雪上加霜。 此外 ， 有些医生的职业道德有待加强。 有些定点医疗机构的医生利用职权为自己及亲友谋私利 ， 或者损害普通患者的利 益 ， 这些行为都严重地侵害着新农合工作的健康运作。 医疗机构行为不规范 ， 医疗 费用居高不下。 在许多地区 ， 新型农村合作医疗 与公费和劳保医疗保险的运作模式相同或类似 ， 即它们都是被动地报销保户的医疗账单 ， 涉及到第三方付费的问题。 这种运作模式容易引发医疗供方甚至患者的道德风险 ， 最终导致医疗支出急剧增长。 一方面 ， 在农村 ， 特别是经济欠发达地区 ， 农民对医疗信息的了解及医疗 15 常识的熟悉程度偏低 ， 而且由于医疗行业的高度专业性和技术性 ， 医生比患者拥有更多的信息 ， 医生处于绝对的优势地位 ， 而患者处在绝对的劣势地位。 定点医疗机构为追 逐利益故意作为的空间很大 ， 如通过提高复诊率重复住院率、大处方、小病大治、乱检查、提高药品价格、增加特殊用药和特殊检查等 ， 以增加医疗机构收入 ,获取较多收益。 这些都加重了患者的经济负担 ， 使合作医疗带给他们的实惠被医疗机构吞噬掉了。 另一方面 ， 新农合涉及的医疗机构主要是县乡和村级 ， 这些医疗机构 ， 尤其是乡和村级的医疗机构 ， 由于其技术水平、服务设施和管理能力等都处在较低的水平上 ， 因此 ， 在诊疗技术和环节、用药、服务过程等方面表现出许多不规范行为。 这些问题既增加了农民的费用负担 ， 也加大了合作医疗基金支出。 而且 ， 定点合作医疗 机构的药品价格高于市场药店 ， 农民反映较为强烈。 据调查 ， 当前农村医疗费用中 ， 药品费用一般占到 70— 80%。 参保农户发生的药品费用在获得合作医疗报销后 ， 有的地方仍高于药店零售价格 ， 在一定程度上影响了农民参加合作医疗的积极性。 “患个小感冒 ,花掉半亩稻” ， 农民抱怨“药费太贵”是列于农民对新型合作医疗“不满意的原因”之首 ， 占 %， 其次才是乡村“医疗水平不高” ， 占 %。 在有的地方 ， 合作医疗实行后 ， 农村患者可报销的部分被上涨的医疗费用抵消了。 这使通过合作医疗来减轻农民医疗负担的目标很难实现 ， 也使新型农村合作医疗本身的公益性受到影响。 农村医疗卫生资源配置不合理 ， 难以充分发挥效益。 一方面 ， 我国城乡经济水平发展很不平衡 ， 医疗资源集中在城市 ， 少数中心城市的医学技术水平正在逐步接近世界先进水平 ， 而对农村的医疗卫生资源来说 ， 相对优质资源大多集中于县城 ， 且机构内部建设大多自成体系 ， 进行小而全的建设 ， 造成了医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费。 在乡镇一级 ， 仅有医疗条件较差的卫生院 ， 没有其它的卫生机构 ， 甚至连计划 16 生育指导站也没有。 占全国人口总数 71%的农村人口 ， 仅拥有全国卫生资源的20%， 国家用在医疗费用方面 的财政支出 ， 70%医疗费用用在城市 ， 只有 30%医疗费用用在农村。 医疗卫生资源分配极度不平衡。 另一方面 ， 新农合医疗费用报销基本上限于公立卫生系统 ， 许多试点选择定点医疗单位时并没有引入竞争机构 ， 这不但消除了公立卫生系统与私人系统的竞争 ， 而且也部分地解除了未经改革的卫生机构的市场压力。 只要是公立卫生机构 ， 服务差、价格高也可借新型合作医疗政策得到一部分市场份额 ， 特别是乡镇卫生院 ， 以往在市场竞争中处于劣势 ， 由于新政策的倾斜便起死回生 ， 这就保护了落后的公立卫生机构 ，不利于医疗机构工作效率的提高。 而且定点医院选择机制的僵 化可能带来很多新的问题 ， 比如 ， 在居住分散的农村地区 ， 这可能意味着患者不得不花费更大的费用、走更远的路去看病 ， 也可能意味着新型农村合作医疗给家庭带来的只是从到私人医生那儿看病转为到公立机构的医生那儿看病 ， 而实际上并没有增加患者就医的次数。 还有一方面 ， 试点都想把病人消化在基层医院 ， 特别乡镇医院 ， 但实践中 ,有些试点病人流向没有大的变化。 农民最常看门诊的医疗机构是村卫生室 ,在村卫生室就诊的门诊病人占总 %,其次是乡镇卫生院 ，但是比例不高 ,占 %。 最常住院的医疗机构是县医院 ， 占住院病人的%， 其次是乡镇卫生院 ， 占 %。 结果与实行合作医疗前相比没有大的变化。 乡镇卫生院住院人次的比例低于县级医院 ， 说明基层卫生资源没有得到充分利用。 由于乡镇卫生院服务水平太低 ， 大部分农户不得不选择在费用更高的县以上的大医院就医。 这就造成很多农村基层医疗机构陷入了“缺人才 —发展缓慢 — 经营困难 — 更缺人才”的恶性循环。 （ 三 ） 、制度缺陷明显 ,管理、补偿方案有待完善 运行模式还不够成熟 ， 有待进一步完善 如上文所述 ， 新型合作医疗主要是由卫生部门行使行政管理职能。 按照具 17 体经办合作医疗基金支付业务的部门来分 ， 试点目前主要 有卫生部门所属合作医疗管理中心经办、社保部门所属社保结算中心经办、商业保险公司代理结算业务三种类型。 这三种类型优点都很明显 ， 但缺点也很突出。 卫生部门所属合作医疗管理中心经办类型 ， 经办人员多数是医疗机构的工作人员 ， 同时 ， 由于合作医疗基金只设一个账户 ， 基金收支都由卫生部门经办。 这样 ， 实际上是卫生部门既管政策 ， 又管基金收支 ， 缺乏制约。 因此 ， 经办人员不可能对医疗机构诱导需求、过度用药等侵害合作医疗基金的行为加以约束 ， 这种管理模式不利于控制医疗费用 ， 保证基金收支安全。 社保部门所属社保结算中心经办类型 ，缺点在于社保中心作为第三方付费 ， 对医疗行为的约束作用较弱 ， 并且只适用于城乡连接比较紧密的地区。 商业保险公司代理结算业务类型也属于第三方付费 ， 同样对医疗行为约束作用较弱。 从长远看 ， 商业保险机构参与新型农村合作医疗的最终目的是营利 ， 而按照现有的参与模式 ， 留给商业保险机构的获利空间非常小 ， 甚至是亏损。 因此 ， 引入商业保险机构 ， 能否保证合作医疗基金的安全、稳定 ， 尚待观察。 这三种类型 ， 虽然县级政府加大了监督力度 ， 成立了合作医疗监督委员会 ， 并建立了审计监督、社会监督及群众监督等制度 ， 但这些监督只属于事后的或外在的监督 ， 缺 乏直接的制约机制和有效的监督措施 ， 合作医疗基金支出存在失控的潜在风险。 医疗补偿政策值得再推敲 如前 所述 ， 目前合作医疗补偿主要有单纯大病统筹 (住院和门诊大额费用 )和大病、小病兼顾 (既补住院又补门诊费用 )两种类型。 新型农村合作医疗政策方向以大病为主 ， 主要补助大额医疗费用或住院费用。 但以大病为主的保障容易诱发逆向选择 ， 受益面必然很窄 ， 不利于建立稳定的筹资机制。 按照青岛市年平均住院率不足 %计算 ， 至少有九成以上的农民享受不到合作医疗的好处 ， 因此单纯指望农民在连续几年看不到实惠的情况下 ， 依靠思想觉悟去帮助 18 其 他农民是不现实的。 同时由于坚持农民自愿参加 ， 很多农民对合作医疗的信任度不足 ， 部分农民尤其是青壮年人群缺乏患病的风险意识 ， 还有部分特困群众确实无力缴纳参合资金 ， 这些都导致参加合作医疗的群体多数是有现实医疗需求、患病风险较高和相对富裕的农民。 富裕的农民获得了农村合作医疗的好处 ， 而贫困的农民仍然没有得到任何保障 ， 这显然违背了建立新型农村合作医疗防止农民“因病致贫、因病返贫”的初衷。 这种逆向选择 ， 即“选择性加入”和“选择性退出”可能威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性。 在试点地区相当一部分县乡甚至出现一个很奇怪的现象 ， 即前一年参加新农合并获得大病报销补助的农民 ， 往往这时候选择不再加入 ， 这是因为农民往往抱有某种心理预期 ： “自己不会那么倒霉 ， 第一年得大病 ， 第二年还连续接着生大病”。 而且 ，保障目标定位为保大病 ， 事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任 ，也不可能获得良好的投入绩效。 与大病相比 ， 对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病 ， 全国卫生服务总调查表明 ， 农村约有 %的病人发病后并未及时就医 ， 很多农民的大病都是由于耽误对小病的治疗而形成的。 很多群众反映生病住院毕竟是少数 ， 但常见的老病号却不少 ， 小病自己买药更是十分普 遍 ，只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健工作 ， 必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况。 坚持大病统筹就不可避免地会抬高起付线，降低受益面。 对广大参合农民来说，患大病的概率很小，轻病、小病得不到补偿，仍然是自费医疗 [3]。 面对较高的医疗费用水平与总体筹资水平偏低的矛盾，农民看病只能实现较低的补偿率。 低水平的补偿不足以缓解农民医药费用的负担。 因此，对农村居民参合的吸引力降低。 此外 ， 大病为主的保障方式导致“小病大医”的道德风险。 有调查发现 ，在有的地方 就出现了不少本可以不住院的病人进行了住院接受治疗。 另一种类型 ， 即 大病、小病兼顾类型分为住院统筹加门诊家庭账户和住院统筹加门诊统筹模式。 与城镇基本医疗保险制度中个人账户的缺 19 点相似 ， 家庭账户会带来合作医疗基金的沉淀 ， 分解了统筹基金互助共济的作用 ， 而且增加了制度的管理成本。 住院统筹加门诊统筹模式缺点是在按比例报销时 ， 手续麻烦 ， 除非建立了计算机信息系统 ， 不然很难做到即时即报。 而且小病发生频率高 ， 增加了监管工作量和控制道德风险行为的难度。 试点中就出现了冒名借用别人的合作医疗证套取合作医疗基金的现象。 试点中无论采取哪种类型 ， 参合农民都普遍反映在看病和核销医药费的制度手续上 ， 没能真实 体现便民利民这一原则。 患病农民在就医、转诊、医药费核销等过程中 ， 常因制度执行不规范和监督措施不到位而感到手续繁琐、办事效率低下、返款不及时等 ， 农民对此怨声较大。 此外 还有 ， 报销范围窄 ， 补偿标准缺乏科学性 ， 群众受益面较窄。 在新型农村合作医疗试点中各地根据实际情况制定医药费的报销政策 ， 其核心问题是补偿比例问题。 目前实行的《基本药物目录》 ， 是科学合理确定合作医疗支付范围 ， 维护参保农民合法权益的重要手段。 但是试点地区普遍反映目录内药品范围较窄 ， 目录药品一般仅有 600 多种 ， 无法满足各类疾病的治疗需要 ， 患病农民意见较大。 特别是对转诊到三级医院就诊的患者来说 ，因病种不同、病情轻重状况不同等多方面原因 ， 可能会出现多数用药在目录范围外的状况 ， 也就是说多数用药 (尽管也是合理用药 )都不能得到合理的报销。 一般来说 ， 转诊到三级医院有相当一部分是迫不得已 ， 本身病又重 ， 费用要成倍增加 ， 这时再不能报销医药费 ， 或报的部分太少 ， 比例太低 ， 必然有雪上加霜之感 ， 同样会出现因病致贫现象 ， 引起这部分患病群众强烈不满。 并且 ， 由于新农合刚刚起步 ， 大部分试点县考虑到基金的风险问题 ， 在方案设计上都是起付标准高 ， 封顶线低 ， 目录范围内报销比例低 ， 家庭账户集中管理 ， 造 成了试点地区普遍存在着“两高三低”现象即报销门槛高、沉淀资金高、报销比例低、封顶线低、补偿病种较少 ， 农民受益面低 ， 农民参保后的医疗费用中自付的部分还是很高。 据了解 ,患大病的参合农户报销的部分往往只到实际支出的 20 25%左右 ， 如四川省都江堰市农民参合的门诊受益面仅达到 9%， 住院费报销约30%， 保障水平是相当低的。 一些农民认为补偿比例低不能解决患者家庭的实际困难 ， 决定不参保或不续保。 而且 ， 转诊制度规定不合理。 为合理使用卫生资源、节省医疗成本 ， 规定转诊制度是正确的 ， 异地转诊报销比例低政策设计的初衷就是引导病人理智就医 ， 防止小病大治 ， 减轻参合农民的经济负担。 但在目前不同级。