医院处方制度

医院处方制度内容摘要：

的杀菌剂，必要时可以联合用药。 （四） 选择抗菌药物应根据病原菌种类和感染情况，尽量选用对病原菌作用强、感染部位药物浓度高的品种，并综合考虑以下因素： 1. 患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。 2. 抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌 活性等）、药物动力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度等）以及不良反应等。 3. 参考医院及各病区细菌耐药状况，选用适当的抗菌药物。 4. 给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂；病情较重者可采用注射剂。 5. 有多种药物可供选用时，应优先选用抗菌作用强、窄谱、不良反应少的抗菌药物；制定抗菌药物治疗方案时，应考虑药物的成本 −效果比。 （五） 抗菌药物的调整：一般感染患者用药 72 小时（重症感染 48 小时）后，可根据疗效或临床病原检查结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。 （六） 疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 2～ 3 天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。 （七） 在抗菌药物治疗的同时不可忽视综合治疗。 有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。 （八） 应尽量避免将全身用抗菌药物作为皮肤粘膜局部用药，以防产生耐药菌株。 若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用。 （九） 遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。 （十） 加强抗菌药物的不良反应监测，及时发现其不良反应并妥善处置，认真执行药物不良反应报告制度。 三、 临床合理应用抗菌药物的管理要求 （一） 加强抗菌药物临床应用的管理、监督与控制，将住院病人抗菌药物的临床使用率控制在 50％以下。 （二） 制定《抗菌药物临床应用分级管理目录》（见附页），并按以下要求实施分级管理。 1. 根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。 2. 临床医师可根据诊断和患者病情开具 非限制使用抗菌药物处方；应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征和确凿依据，副高及以上医师同意并签名。 （三） 检验科应开展细菌菌落分布及其耐药性监测，并定期公布常见病原菌及其耐药情况。 药剂科应向临床提供抗菌药物信息，为临床抗菌药物的合理应用提供参考。 （四） 院抗菌药物合理应用管理小组应定期讨论抗菌药物应用品种。 根据微生物检定结果、药敏试验统计资料、临床疗效及不良反应观察资料，定期研究和讨论临床抗菌药物使用情况，淘汰一 些存在质量、疗效、安全等问题的抗菌药物；对在短时间内发现耐药菌株的抗菌药物，应及时暂停该药的临床应用。 （五） 严格管理新上市药品的临床应用。 在临床应用期间应重视对新药的疗效、不良反应的再评价，有组织地进行临床观察统计。 （六） 药剂科应定期统计抗菌药物总费用、各大类抗菌药物费 用、 1～ 30位抗菌药物品种排序、各科抗菌药物费用等，通过分析，发现各种异常、人为误用滥用现象，将调查结果反馈给临床科室和主管院长，以推动各科室合理应用抗 菌药物，提高抗菌药物治疗水平。 （七） 加强对临床医护人员抗菌药物临床应用相关知识的培训。 医院应定期举办抗菌药物知识讲座，介绍新药进展，由临床专家或临床药学专业人员讲授抗菌药物合理应用的知识，介绍本院临床用药情况，评价用药的合理性，以推动临床合理用药。 四、 临床抗菌药物预防性应用的管理要求 （一） 抗菌药物预防应用原则 1. 预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果。 2. 不应随意选用广谱抗菌药物、新品种、昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药。 3. 非手术感染预防应用抗菌药物 4. 外科手术预防用药 根据本院或本病区手术后感染可能的病原菌 、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间等因素，预防应用抗菌药物的原则如下： 抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时，总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。 手术时间较短 （ 2 小时 ）的清洁手术，术前用药一剂即可。 1） 清洁手术：分甲、乙两类。 甲类：如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗菌药物。 如需使用，可术前 ～ 1 小时内或麻醉开始时使用一个剂量。 乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入物的大型清洁手术，预防用药以第一 线抗菌药物为主，尽量缩短抗菌药物使用时间。 一般于术前 ～ 1小时静脉给药。 若所用药物半衰期短，手术时间超过 3 小时，或失血量大（ 1500ml） ,可于术中加用给予第 2 剂。 2） 清洁 污染手术 清洁但易受污染手术，如胃、肠、肺、耳鼻喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术以及开放性创伤，原则上手术当日使用抗菌药物，必要时可延长至术后 48h。 3） 污染手术 对脓疡切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等术前已明确感染的手术，从围手术期起即按治疗性使用抗菌药物原则用药。 （二） 抗菌药物预防性应用注意事项 1. 单 纯性病毒感染者一般不需用抗菌药物。 2. 预防性应用的抗菌药物应安全、有效、不良反应少、给药方便、价格适宜。 3. 清洁肠道用药：结肠、直肠等手术，术前一天可分次口服不易吸收、肠道内药物浓度高、对肠道细菌等有强大杀菌作用的药物。 五、 临床抗菌药物联合应用的管理要求 （一） 掌握联合用药指征，以期达到协同抗菌作用，减少药物不良反应，减少细菌耐药性的产生。 （二） 联合用药适用于下列情况： 1. 病原菌未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染， 2 种或 2 种以上病 原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5. 具有协同抗菌作用的药物可联合应用，如青霉素类、头孢菌素类及其他 β内酰胺类与氨基糖苷类的联合。 联合用药尚可减少毒性大的抗菌药的剂量，如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。 联合用药通常采用 2 种药物联合， 3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。 此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。 六、 临床特殊情况下抗菌药物应用的注意事项 （一） 肾功能减退患者应用抗菌药物注意事项 1. 肾功能减退患者选择抗菌药物时，除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑患者肾功能损害程度、抗菌药物对肾脏毒性的大小，肾功能损害对抗菌药物动力学的影响，血液透析、血液滤过及腹膜透析对药物清除的影响等。 2. 肾功能减退患者抗菌药物给药剂量、给药时间的调整方法 1） 肾功能减退患者选用抗菌药物，根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 2） 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时 ，必须调整给药方案。 3） 必须选用某些不良反应明显的品种时，应密切观察病情变化，有条件者应作血药浓度监测。 此外，也可按估计法调整剂量。 若抗菌药物绝大部分通过肾脏清除，其首次 饱和量不变，维持剂量的初步估算可通过下表进行： 肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计 肾功能指标 正常 轻度损害 中度损害 重度损害 内生肌酐清除率 （ ml/min） ﹥ 90 50～ 90 10～ 50 ﹤ 10 给药剂量 正常剂量 1/2～ 2/3 正常量 1/5～ 1/2 正常量 1/101/5 正常量 （二） 肝功能不全患者应用抗菌药物注意事项 肝功能不全患者选用抗菌药物时，除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物及其代谢物发生毒性反应的可能性，肝功能不全对该类药物动力学的影响等，尽量选用主要经肾脏排泄且毒性低的品种。 （三） 新生儿患者应用抗菌药物注意事项 新生儿患者选用抗菌药物时，除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑新生儿迅速变化的病理生理状态、新生儿抗菌药物动力学特点如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未发育完全、药物表观分布容积与成人的差异，以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等，一般应选减量应用青霉素类、头孢菌素类等 β−内酰胺类抗菌药物，避免使用或慎用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、喹诺酮类和四环素类等抗菌药物。 （四） 妊娠期妇女应用抗菌药物注意事项 妊娠期患者选用抗菌药物时，除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药物动力学变化等因素，避免不必要的用药。 在必须用药时，应选药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，确有使用抗菌药指征时，妊娠期可选用。 可选用药物有：青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等。 并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险。 （五） 哺乳期妇 女应用抗菌药物注意事项 必须应用抗菌药物时应选择安全、在乳汁中浓度低的药物，如青霉素类与头孢菌素类。 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。 （六） 老年患者应用抗菌药物注意事项 老年患者选用抗菌药物时应根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用，尽量使用不良反应小的杀菌剂，并依据肾功能指标（内生肌酐清除率）及血药浓度监测，调整剂量，使给药方案个体化，以达到安全、有效的目的。 七、 抗菌药物合理应用的监督管理 1. 各科室主任为抗菌药物合理应用的第一责任人。 2. 实施抗菌药物临床合理用药考评制度，将 “ 无菌手术抗菌药物的预防使用符合标准治疗指南百分率 ” 、 “ 抗菌药物占药费百分率 ” 、 “ 围术期抗菌药物预防使用不合理用药比例 ” 和 “ 细菌培养 +药敏试验占抗菌药物使用比例 ” 等纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，实行责任追究制度，将考核检查结果与科主任考核、责任医师考核挂钩。 3. 各临床科室应积极开展对抗菌药物临床不良反应的监测工作。 对发生严重不良反应的抗菌药物，应及时更换或停止使用，认真分析原因并按要求及时报告和妥善处理善后事宜。 4. 药事管理委员会定期召开会议，组织修 订新增加的品种，并通过医院下发文件、《六院药学服务》和局域网等形式公布。 5. 药剂科临床药师积极开展抗菌药物临床应用监测工作，及时通报住院病人抗菌药物使用情况、手术科室围术期抗菌药物使用情况、门急诊处方用药情况的调查结果，通过《六院药学服务》和局域网等形式进行公布。 6. 药剂科每月在医院科主任例会上，对围术期抗菌药物预防使用调查结果和处方不合理使用情况进行通报，同时发出整改通知，提出改进建议，限期整改并及时反馈。 7. 检验科积极开展细菌药物敏感试验，及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌 药物的依据。 定期公布细菌耐药趋势分析，在《医院感染监控通讯》和局域网上刊登分析结果和改进意见，并在医院科主任例会上通报。 医院 抗菌药物用量动态监测及超常预警制度 一、 在 药事管理委员会领导下，建立抗菌药物临床合理应用保障体系： 1. 根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则 （ 试行 ） 》 , 制定医院抗菌药物临床应用分级管理办法，建立医院各科抗菌药物临床应用实施细则； 2. 积极 开展 对抗菌药物临床不良反应的监测工作。 对发生严重不良反应的抗菌药物，应及时报告和妥善处理善后事宜； 3. 临床药师加强对抗菌药物临床应用的 日常会诊、指导与 监督管理工作，每月 在医院科主任例会上通报住院病人、手术科室围术期的 抗菌药物不合理 使用和门诊、病房处方中 用药错误、配伍禁忌等 情况，同时发出整改通知，提出改进建议，限期整改并及时反馈； 4. 检验科定期对抗菌药物使用情况进行细菌耐药趋势分析，及时与各临床科室、药剂科进行沟通，定期在《医院感染监控通讯》上刊登分析结果、改进意见，并在医院科主任例会上通报； 5. 定期对抗菌药物的安全性和有效性进行跟踪和评估，做好药品筛选工作； 二 、 每月对 抗菌药物 进行按数量、金 额排序，并统计单一品种的同比增长率。 对于增长率 50%～ 100%的品种，作预警处理；而对增长率﹥ 100%的品种，则进行用量异常分析，由临床药师初审，药剂科科主任会议讨论后交医务处；对各临床科室 抗菌药物 前 10 位排名的品种，由 临床药师下临床 会诊、指导， 若 发现超常或异常情况，及时报告 药事管理委员会 ，由医务处负责通报和管理；若出现严重的滥用现象，则由医务处上报 药事管理委员会讨论，采取警告、暂停、限量直至淘汰等行政干预措施。 医院 抗菌药物分级管理制度 依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床 应用管理有关问题的通知》（ 38 号文）以及医院管理年有关规定，结合我院工作实际，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用，并制定以下抗菌药物分级原则。