神经外科手册--11脊柱和脊髓

神经外科手册--11脊柱和脊髓内容摘要：

能缺损等） B．适当的止痛药治疗不能控制疼痛（不常见），可能需要更早的进行放射照相检查，并考虑外科治疗 2．症状持续 ≥ 48 周， 坐骨神经痛的症状严重并造成残疾，不随时间的延长而改善，放射线照相所发现的异常与病史及体格检查的表现相符 外科治疗的种类 所选择的外科治疗类型与辨明的特殊疾病相适应。 例 子见表 115。 以下提供了一些选择的探讨。 表 115 腰背疾病的外科治疗选择 疾病 可选择的外科治疗 “常规”腰椎间盘突出 ●标准椎间盘切除术和显微椎间盘切除术效果相似 ●木瓜蛋白酶：可接受，但效果不如上者。 重要的危险是过敏反应（见299 页） ●椎间盘内操作：髓核切除，激光椎间盘减压。 不推荐（见 299 页） 最外侧椎间盘突出 ●部分或全部椎骨关节面切除（见 305 页） ●椎管外入路（见 305 页） ●内镜方法 腰椎管狭窄 ●简单的椎板切除减压 ●椎板切除加融合：适用于退行性脊椎前移、狭窄以及神经根病变的病人 腰椎融合 19 虽然对适应症没有统一意见，但脊椎融合（ LSF）仍然被接受为骨折 /脱位或肿瘤和感染造成的不稳定的治疗方法。 仍然有极少数人提倡对普通疾病如腰椎间盘突出或不复杂的椎管狭窄使用 LSF。 更过的争论存在于退行性脊椎前移、退行性椎间盘疾病或难治性背痛综合症的治疗效果上。 甚至对最适当的融合方法也存在争议。 一个大型文献回顾 60 发现：没有随机实验研究这个问题，文献中没有提出明确的融合的优点，融合的并发症常见。 早期中线融合术的一个迟发并发症是腰椎管狭窄。 所以，当前的融合技术采用后外侧融合术，或者前面或后面腰椎间融合。 作为融合助手的器械 使用器械增加了融合的几率 61。 硬件本身最终将疲劳，特别是在腰椎前凸的区域。 所以，器械只能被看成是，等待最终融合的过程中的，临时内部固定手段。 椎弓根螺钉 柱固定术： 椎弓根螺钉 柱固定术（ PSRF）较钩形 柱的优点很多，包括 62：能够利用下一步的椎板切除术，固定节段的长度短，对脊柱的所有三个柱牢固地固定，椎管内没有器械。 后入路腰椎体间融合（ PLIF）： 双侧的椎板切除术以及积极的椎间盘切除，之后将骨移植物放在空的椎间盘间隙内。 被提倡用来减少一个不正常“运动节段”（定义为两个椎体之间的区 域）的活动。 大约 1 年后研究许多 PLIF 时，发现了椎间盘间隙的重新塌陷，这就提出了疑问：是否 PLIF 较简单的椎间盘切除术优越。 使用有螺纹的移植物进行 PLIFs（也可以是前入路椎体间融和）恢复了人们对椎体间融合的兴趣。 包括支撑开椎间盘间隙的骨桩和人造移植物（包括一定数量的“支架”）。 并发症见表 116。 逆行射精是由于损伤了脊柱旁的自主神经从。 可用于退行性椎间盘病变和 1 度脊椎滑脱。 表 116 螺纹状椎体间融合的并发症 并发症 % 硬膜损伤 4% 神经损伤 2． 7% 表面感染 2． 4% 20 肠梗阻 1． 5% 移植物移位 1． 5% 逆行性射精 1． 9%* * 均为前入路，无后入路 慢性腰背痛 慢性腰背痛持续时间 ≥ 3 个月的病人，极少能够作出解剖学上的诊断 63。 也见 291 页社会心理因素。 慢性疼痛综合症（ CPS）的病人与急性疼痛的病人相比，更高频率的使用带有感情色彩的或情绪化的词语来讲述他们的疾病 64。 病人由于腰背疾病失业的几率与病人重返工作的机会有关，见表 117。 表 117 病人重返工作的机会 失业的时间 重返工作的机会 ＜ 6 个月 50% 1 年 20% 2 年 ＜ 5% 11． 2 椎间盘突出椎 间盘突出 椎间盘 椎间盘的功能是在运动的情况下支撑和分散负载，同时保证稳定的运动。 椎间盘的髓核随年龄的增长，其蛋白多糖减少，同时出现脱水（水合作用减少）。 粘液蛋白变性，发生纤维组织的长入。 椎间盘间隙高度减少，并且易受损伤。 机械负载下，核内的压力上升，可发生纤维环撕裂和髓核疝出。 11． 2． 1 腰椎间盘突出 临床方面 后纵韧带在中线上最稳固有力，纤维环后侧可以承受不成比例的部分负载。 所以，多数疝出的腰椎间盘（ HLD）出现于后侧，稍向一侧突出，压迫一个神经 21 根，以造成严重的根性疼痛为特点。 膨出椎间 盘、分离的椎间盘、游离的碎片等用语的区别已经明确，通常以病理和术中所见为基础 (见 289 页 )。 临床上这些区别通常没有意义，可能的例外情况是“内容物突出”，它可能使病人成为椎间盘内治疗（见 299 页）的候选者。 病史的特点包括： 1． 首发症状可能是背痛，几天或几周后逐渐，有时是突然产生根性疼痛，通常伴随着背痛的减轻 2． 很少能够明确促发因素 3． 屈膝屈股时疼痛减轻 4． 病人通常避免过多活动，然而，一个姿势（坐、站或卧）保持过久也可能会加重疼痛，有时强迫的体位变换从数分钟到数十分钟不等。 这与持续的因疼痛而辗转不安不同，例如输尿管梗阻 5． 咳嗽、打喷嚏或用力排便时疼痛加重：在一组病例中，“ 咳嗽效应 ”出现于 87%的病例 66 6． 膀胱综合征 ：排尿障碍的发生率是 118%67（ P966）。 多数包括：排尿困难、用力排尿或尿储留。 膀胱感觉减退可能是最早期的发现。 以后，“刺激”症状的出现并不少见，包括尿急、尿频（包括夜尿）、残余尿增多。 神经根病变的病人有报道出现遗尿、滴尿性尿失禁，但相对少见 68（注意：马尾综合症的病人可能出现尿储留，见下）。 偶尔，一个腰椎间盘突出的病人可能只出现膀胱症状，手术后症状可能改善 69。 椎板切除术可以改善膀胱症状，但不确定 神经 根病变的体格检查发现 腰背痛通常只是症状中的一小部分（只有 1%的急性腰背痛的病人有坐骨神经痛），当腰背痛是唯一出现的症状时，应该寻找其他原因（见腰背痛， 870 页）。 坐骨神经痛对于腰椎间盘突出的敏感性极高，如果没有坐骨神经痛，病人存在有临床意义的腰椎间盘突出的可能性是 1/100070。 例外情况包括中央型椎间盘突出，可以产生腰椎管狭窄的症状（如神经源性跛行）或马尾综合症。 病变侵害神经根产生了一系列不同程度的症状和体征。 典型的综合症描述 22 了最常见的神经根受累症状（见下，神经根综合症） 在一组因放射性下肢痛，被送到 神经外科门诊就诊的病人中， 28%有运动受损（但只有 12%被记录有运动力弱的主诉）， 45%有感觉功能障碍， 51%有反射改变 71。 以下症状和体征提示神经根受损。 表 118 列出了坐骨神经痛病人一些体检发现的敏感性和特异性。 1． 神经根病变的体征 /症状（见表 119， 297 页） A．下肢放射性疼痛 B．运动力弱 C．皮区性感觉改变 D．反射改变：精神因素可能影响对称性 72 2． 阳性神经根张力增高的体征：包括 Las232。 gue’s 征（见下） 表 118 腰椎间盘突出并出现坐骨神经痛病人，体检发现的敏感性和特异性 1 检查 注释 敏 感性 特异性 同侧直腿抬高试验 阳性结果： ﹤ 60。 产生疼痛 交叉直腿抬高试验 对侧出现疼痛 踝反射受损 腰椎间盘突出通常在 L5S1（完全缺损增加了特异性） 感觉缺失 缺失区域在定位腰椎间盘突出的水平上意义不大 膝反射 提示较高水平的腰椎间盘突出 未知 力弱 四头肌 腰椎间盘突出通常在 L34 ﹤ 踝背屈 腰椎间盘突出通常在 L45 踝跖屈 腰椎间盘突出通常在 L5S1 拇趾 腰椎间盘突出在 L5S1 占 60%，在 L45 占 30% 神经根紧张体征 23 包括 73： 1． Las232。 gue’s 征：即直腿抬高（ SLR）试验。 可以协助区分坐骨神经痛与髋部病变产生的疼痛。 试验：病人仰卧，由足部抬起患肢，直到引出疼痛 74（应当在 ﹤ 60。 时出现，神经张力在这个角度之上不增加）。 阳性结果包括腿痛或疼痛区域的感觉障碍（单纯背痛不符合）。 病人可能伸展髋部（臀部抬离桌面）来减少角度。 虽然不是 Las232。 gue’s 征的一部分，直腿抬高时踝部背屈，由于神经根压迫，增 加了疼痛。 直腿抬高主要增加 L5 和 S1的张力， L4 增加少，更远端神经根张力增加很少。 大约 83%的病例神经根压迫产生了阳性的 Las232。 gue’s 征 66（ ﹤ 30 岁的腰椎间盘突出病人更容易产生阳性结果 75）。 腰骶神经丛病变的病人可能阳性（见 527 页）。 提示：较之屈单侧有症状的腿，病人更容易耐受在膝部伸展的情况下，屈双侧腿（“高位坐姿”或坐位膝部伸展） 2． Cram 试验：病人仰卧，膝部轻度屈曲的状态下，抬高有症状的腿，接着伸展膝部。 结果与 SLR 相似。 3． 交叉直腿抬高试验即 Fajersztajn’s 征：不痛的腿直腿抬高，造成对 侧下肢疼痛（抬高的程度通常需要大于疼痛一侧）。 比 SLR 特异性高，但敏感性差（有此体征的病人手术治疗， 97%有明确的腰椎间盘突出 76）。 可能与更接近中间的椎间盘突出有关系。 4． 股牵拉试验 77，即反向直腿抬高：病人俯卧位，检查者的手掌放于腘窝，膝部最大程度的背屈。 经常在 L L3 或 L4 神经根压迫时阳性（例如在高位腰椎间盘突出），或极外侧腰椎间盘突出（亦可能在糖尿病腿神经病变或腰大肌血肿的病人呈阳性）；在这些情况下， SLR（ Las232。 gue’s 征）通常阴性（由于没有影响到 L5 和 S1） 5． “弓弦征”（“ Bowstring sign”）： SLR 时出现疼痛，屈膝使足部降低至床面，保持髋部屈曲。 这种手法使坐骨神经疼痛减轻，但髋部疼痛持续 6． 坐位膝部伸展试验：病人坐位，双髋和膝部屈曲 90。 ，缓慢伸展一侧膝部。 牵拉神经根程度与中度 SLR 相仿 诊断腰部神经根病变的其他有用体征 1． FABER：是屈曲外展外旋（ Flexion Abduction ExternalRotation）的缩写 , 24 即 Patrickfabere 试验（ fabere 末尾的“ e”代表伸展）。 试验：足踝放置在对侧膝部，同侧膝部轻柔地放置在朝向检查台的位置。 使髋关节紧张，但通常 不会加重真正的神经根压迫，常常在髋关节病变时呈显著阳性，（如转子滑囊炎，见 318 页）或机械性腰背痛 2． Trendelenburg 征：病人单腿站立时，检查者由后面观察骨盆。 正常情况下骨盆保持水平。 当骨盆向抬起的腿一侧向下倾斜时，为阳性，提示对侧股内收肌无力（主要由 L5 神经分布） 3． 交叉内收肌反应：行膝反射（ KJ），另一侧股内收肌收缩。 当同侧膝反射亢进时，可能提示上运动神经元病变，当同侧膝反射低下时，可能是一种病理性扩散，提示神经根易激惹 表 119 腰椎间盘综合症 腰椎间盘水平 L34 L45 L5S1 通常压迫的神经根 L4 L5 S1 占腰椎间盘的百分比 310%（平均 5%） 4045% 4550% 消失的反射 膝跳反射 *（ Westphal’s 征） 股内侧腱 ﹣ Achilles*（踝反射） 运动无力 股四头肌（膝伸展） 拇长伸肌和胫骨前肌（足下垂） 腓肠肌（足底屈） 感觉减退 ﹢ 踝和足的内侧 拇趾蹼和足背侧 踝和足的外侧 疼痛分布 股前 下肢后侧 下肢后侧，常常至踝部 * 延德劳希克手法（ Jendrassik maneuver）可以加强（引出反射时，病人双手互推。 ） 股内侧腱反射不 可靠（不总是单纯的 L5），引出时可能刺激其他内收肌 + 感觉受损多出现于远端末端皮区 78 25 神经根综合症 一个突出的椎间盘通常不压迫相应间隙发出的神经根，而是损害由下一个水平节段神经孔发出的神经（如 L5S1 椎间盘突出通常造成 S1 神经根病变）。 这就造成了典型的腰神经根综合症，见表 119。 腰椎间盘疾病的重要注意事项： 1． 在腰部，神经根位于相同数目椎体之椎弓根下方很近处 2． 椎间盘恰好在椎弓根下方 3． 在人脊柱模型（最常见的）上骶骨之前有 24 个椎体，但是一些人有 23个，另一些人有 25 个 A。 所以，最后的一个腰椎间盘 突出（通常为 L5S1）通常损害第 25 神经根（然而在变异病例，可能实际上损害第 24 或第 26神经根） 79 照相影像学检查 见 288 页背痛的影像学检查 非手术治疗 非手术治疗，见 292 页“保守治疗” 外科治疗 指征 虽然几经努力，目前仍没有人能够明确哪些病人能够自行改善，哪些病人最好手术。 1． 非手术治疗失败：超过 85%的急性椎间盘突出病人在平均 6 周内没有手术干预，就会有改善 80（ 70%的病人在 4 周以内 81）。 多数临床医师建议在神经根疾病发作后等待 58 周，再考虑手术（假设没有以下列举的项目出现） 2． “急诊手术 ” ：（即在 58 周过去之前）。 指征： A．变异包括： 11 或 13 个有肋骨的椎体，或 1 个腰骶移行的椎体；术语“ S1 椎体腰椎。