医院制度汇编大全

医院制度汇编大全内容摘要：

.........................220 热原反应追查制度 ..........................................220 差错事故登记制度及防范措施 .................................221 消毒灭菌工作制度 ..........................................221 护理工作制度 ..............................................222 11 急诊室工作制度 ............................................223 输液中心工作制度 ..........................................224 供应室工作制度 ............................................225 护理员消毒清洁制度 ........................................225 ICU病房工作制度 ...........................................226 治疗室工作制度 ............................................226 护理人员会议制度 ..........................................227 病房管理制度 ..............................................227 护理排班制度 ..............................................228 消毒隔离制度 ..............................................229 一次性使用无菌医疗用品管理制度 .............................230 换药室工作制度 ............................................232 医院感染管理制度 ...................................... 233 第一条 医院感染管理制度 ....................................233 第二条 医院感染报告制度 ....................................233 第三条 医院感染监测制度 ....................................234 第四条 医院感染病例登记报告制度 ............................234 第五条 医院感染监测登记报告制度 ............................235 第七条 一次性使用无菌医疗用品管理制度 .......................237 第八条 关于消毒器械的管理规定 ..............................239 第九条 关于污水、污物的管理制度 ............................239 第十条 医院感染管理培训制度 ................................240 12 第十一条 医务人员自身防护制度 ..............................240 第十二条 感染消毒隔离制度 ..................................241 第十三条 重点科室感染管理制度 ..............................241 一、 门诊、急诊的感染管理 ................................241 二、 病房的医院感染管理 .................................242 三、传染病房的感染管理 ..................................243 四、治疗室、处置室、换药室、注射室的感染管理 .............243 五、 产房、 母婴室、新生儿病房（室）的感染管理 ...........244 六、 新生儿病房的感染管理 ...............................245 七、手术室的感染管理 ....................................245 八、 ICU 病室消毒 隔离制度 .................................246 第十四条 传染病疫情管理报告制度 ............................247 13 行政管理制度 行政会议制度（院长办公会） 一、院长办公会由院长主持，副院长、职能科室负责人和有关人员参加，每周一次，定期召开。 二、院长办公会的议题由院长制定，各职能部门须提请院长办公会研究决定的问题，应 提前报院长审核。 三、院长 办公室主任负责会议记录。 四、院长办公会研究的问题，由有关职能科室组织实施。 院长办公室负责督察落实情况，及时向院长报告。 医院总值班制度（试行） 一、医院总值班由主管以上人员参加。 在非办公时间，临时代替院长职权，负责处理医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知等。 二、值班时间：周六、日及其他法定节假日全天（夜间至 21： 30）。 值班期间坚守岗位，与保安做好沟通，手机随身携带，保持通讯畅通（包括夜间），做好值班记录。 三、每周六、日，当值总值班应提前半天到人力资源部签到，领取值班用品；节假日期 间向接班人员通报值班情况，做好交接工作（包括值班记录、手机、值班钥匙等值班用品）。 三、医院总值班每班至少对全院巡视一次，重点是物资安全管理，检查在岗情况。 四、积极解决值班期间发生的问题，遇重大问题时，要立即向院长汇报。 五、总值班有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调动医院机动车辆。 六、总值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院人力资源部同意可与其他值班人员调换班次，但不得让非值班人员代替。 七、总值班表由院人力资源部负责排班打印，参加值班人员按时值班。 14 院领导行政查房制度 一、 院长行政查房由院长主持，每周一次。 二、院长行政查房由院长、副院长、院长办公室主任及相关职能科室主任或有关人员参加。 三、院长行政查房内容：主要解决日常工作中存在和发生的问题。 能现场解决的当场作决定，需研究决定的由院长办公室主任做记录，经院领导研究决定，报院长审批后再责成相关科室限期解决。 四、院长办公室主任根据院长意见，负责计划、安排和组织实施院长行政查房。 五、各科室主任要积极做好查房的准备工作，及时、准确地汇报工作以及工作中存在的困难与问题，并负责组织落实院长行政查房时提出的工作要 求与措施。 六、院长办公室主任做好查房记录，并负责日常科室落实查房结果的督查、督办工作，及时向院长汇报。 请示报告制度 凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门领导、直至院长请示报告。 一、遇有严重工作问题、重大交通事故、集体中毒、甲类传染病，必须动员多方力量抢救患者时。 二、发生医疗纠纷或严重差错时。 三、贵重医疗仪器、设备损坏或丢失，管理药品、贵重药品及成批药品变质或丢失时。 四、有重要机密文件丢失时。 五、发生失火、失盗案件时，应立即向科室主任汇报，科主任及时向院长汇报。 凡有下列情况，必须及时 向院领导或有关部门请示报告： 一、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。 二、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。 15 三、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。 四、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。 五、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。 六、重大经济开支报批时。 七、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。 八、工作人员因公出差、院外会诊、接收院外任务时。 九、 参加院外进修学习，接收来院进修人员等。 信访工作制度 一、医院办公室负责信访工作，不定期接待来访人员。 对院外群众来信来访，均应热情接待。 二、对来信、来访设专人负责接待、登记（来信、来访人员姓名、单位或住址、反映的主要问题和要求），并签署承办人姓名。 三、对来信、来访人员能当时解决和回答的应立刻给予解决或答复或责成有关部门解决或答复。 对不能当时解决的应留联系方式，限期内（一般不超过一周）给予解决。 四、重大问题的来信、来访要建立完整材料档案备查。 院长接待日制度 一、 每周五上午为院长接待日。 二、市场营销科 安排和协助院级领导轮流负责接待。 三、无特殊情况不得缺席，确因工作需要可另行派人代替。 四、群众来访反映的问题，能答复的尽量当面答复，属于职能科室处理的问题，批转或责成有关部门答复处理，须院长办公会集体研究的要做好解释工作，研究后及时答复。 五、院外群众和本院员工均可在接待日向接待人员反映问题，来访按先院外，后院内及先后次序原则进行。 六、建立《院长接待日纪录》，来访内容、处理结果等均要如实填写，院办保管，年终归档。 16 大事记记载规定 一、大事记记载由院办负责，各职能部门每月将本部门工作范围内的大事报院办， 集中整理后立卷归档。 二、大事记记载的内容： （一）医院行政命令、计划、决议、措施、会议及科级以上干部的任命和调动。 （二）医疗工作的重大改革和重要医疗措施制订、重要会议活动、重大差错、医疗事故以及其他重要事项。 （三）临床科研的重大发明创造以及技术改革创新成果。 （四）领导体制与组织结构的变动及重要管理制度的改革。 （五）参加国际、国内、全市性集会、活动以及参与发表各种文章等。 （六）外宾或院外单位院级以上领导来院参观和本院外出参观事宜。 （七）医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积和经费使用情 况。 （八）党、政、工、团的重要活动。 （九）其他重要事项。 接待工作规定 一、来院检查指导工作的上级领导、应邀来院帮助工作、协助单位的客人，其工作日程、食宿、用车、购买返程车票等接待工作，均由对口业务单位具体负责安排，院长办公室协助，所需经费按照规定办理。 二、来客就近安排住宿，住宿费由客人自理。 须本院安排住宿的，必须经院长批准，并严格执行国家有关规定，不得超标准安排。 三、来客就餐采用工作餐和招待餐两种形式，上级领导或请来工作的专家，经院长批准，可安排招待餐，其他人员由院办公室批准安排工作餐（ 5 元 /人 ）。 四、严格接待审批手续，缩小接待范围，不得擅自提高接待标准。 五、审批手续：来客食宿接待由对口接待单位实际确定人数，费用限额，填写来客申请单，报院长办公室，经院长批准。 不履行审批手续，费 17 用不予报销。 六、接待来客用机动车，须经院长批准后院办公室安排。 文书档案管理制度 一、档案保管制度 （一）综合档案室负责医院档案的管理工作，各部门按规定管理本科室档案。 （二）实行科学管理，档案库房内橱柜、设备放置整齐合理。 档案排列整齐美观、条理系统，编号科学规范、查找方便。 （三）每季度一次对档案进行检查、修复、整 理，保持档案整洁完好。 （四）档案的接受和移出必须手续完备，室藏档案必须帐物相符。 二、档案立卷归档制度 （一）凡记录反映本院职能活动情况，具有日后查考利用价值的各种文字、图表、材料，均列为归档范围。 （二）归档材料必须反映医院各职能部门活动的全过程，保证其完整、系统、准确；必须遵循其自然形成规律，保持彼此间的有机联系，照顾不同部门的不同特点。 （三）归档的主要内容包括行政、医疗、教学、科研、会议、病案、人事等系统内容，病案、职工人事档案单独保管。 归档的重点是以本院形成的不同载体形式的文件材料为主，特别是全 局性、综合性的文件材料。 （四）各部门兼职档案员应根据归档范围将材料收集齐全，按立卷要求整理组卷。 交档案室检查后，编排页号，填写卷内目录，拟出案卷标题，装订；全院收发文，由院办公室兼职档案员负责分类、组卷、归档。 （五）两个以上科室共同开展工作时，形成的文件材料统一由主办科室立卷归档。 非主办科室应将有关该项工作所形成的全部文件材料移交主办科室立卷归档，必要时可复制副本备查。 （六）临时性科室或已撤销的科室所形成的文件材料，应于机构撤销前做好本科室文件材料的整理工作，根据业务范围及时移交院相关科室保存，任何人 不得带入其他科室或单位。 （七）立卷应以年度 问题（或组织机构）整理归卷，并结合文件材料 18 保存价值，把具体相同特征、相同保管期限（短期、长期、永久），联系密切的文件材料组合在一起。 1．各科室归档的文件材料中，应将每份文件的正件与附件、印件与定稿、请示与批复、计划与总结、多种文字形成的统一文件，分别立在一起，不得分开，文电应合一立卷。