患者知情同意告知制度附件

患者知情同意告知制度附件内容摘要：

及其他胸腔大手术后 ， 如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。 术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积气或积液的排出， 定期胸部 X 线摄片，了解 肺复张 和胸膜腔积液 、积气变化 情况。 术后应注意 保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化 、水柱的波动情况，并告知 患者 通过 起坐及变换体位，使引流充分通畅。 若术后复查胸片提示胸腔引流及肺复张满意， 24 小时内引流量小于 100ml（脓胸少于 30ml），且水柱波动较小，则具备拔管指证。 手术潜 在风险和对策 医生告知我如下胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 ，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 ： 1) 麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外； 2) 心血管并发症，如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律 失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 3) 胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等； 4) 胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成； 5) 术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重，危机生命；必要时行手术（胸腔镜或开胸手术）探查止血； 6) 置管过程中损伤其他组织、器官； 7) 置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时二次置管； 8) 留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等； 9) 置管后复张性肺水肿，严重时危及生命； 10) 术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等； 11) 胸腔引流液持续增多，或肺持续 漏气而不能撤管； 12) 置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观； 13) 除上述情况外，该患者行胸腔闭式引流术可能发生的其他并发症或者需要提请患者12 及家属特别注意的其他事项，如 、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 ，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者 签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日 期 年 月 日 13 附件 7 胃镜检查知情同意书 市人民医院 胃镜检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生告知我目前诊断考虑为 ， 根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查的适应证： 凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 原因不明的消化道出血。 上消化道 X 线钡餐检查不能确定病变性质者。 已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 怀疑上消化道异物患者。 有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。 有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。 胃镜检查的禁忌证： （一）相对禁忌证： 心肺功能不全。 消化道出血患者而血压未平稳者。 有出血倾向，血色素低于 50g/L 者。 高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。 （二）绝对禁忌证： 严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。 疑及休克、消化道穿孔等危重患者。 严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。 口腔咽喉急性炎症患者。 食管、胃急性腐蚀性炎症患者。 明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。 烈性传染病患者。 胃镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我 检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中 /后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： (1)过敏反应、 过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔 (5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血 (7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)脑 血管病 (10)下颌关节脱臼 (11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中 /后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。 2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或14 心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：。