昌江黎族自治县人民医院质控科工作制度本

昌江黎族自治县人民医院质控科工作制度本内容摘要：

（ 4）当 患者需入院诊治时，应由医师书写门诊病历并开具住院证，按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 病房医疗 （一） 24 小时内 （ 1）病人入院 30 分钟内应给予初步处理。 （ 2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。 （ 3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 （ 4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于 6 小时内完成病历书写。 （二）入院三天内 （ 1）确诊者按诊疗常规进行。 （ 2）未确诊者， 做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。 （三）入院后 1 周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施， 2 周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。 （特殊专业按诊疗常规执行）。 （四）治疗措施 （ 1）药物治疗 ① 药物选择：制定专科用药规范并严格执行；加强抗生素的合理使用。 ② 用药后注意观察疗效。 ③ 根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。 ④ 注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 （ 2）手术治疗 ① 术 前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批。 ② 按手术常规操作。 ③ 按诊疗常规做好术后处理。 （ 3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。 （五）转归 （ 1）治愈 —— 出院，专科门诊随访。 （ 2）好转 —— 专科门诊随访。 （ 3）未愈 —— 患者要求出院或转院需履行签字手续。 （ 4）死亡 —— 24 小时内完成死亡记录， l 周内完成死亡病例讨论并及时将病案归档。 出院 （一）治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可 出院。 （二）好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。 （三）未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。 （四）患者的经治医师必须在患者的门诊病历上书写出院小结，可打印出院记录副本，并附于门诊病历中交患者。 医疗执业环节中的关键过程管理 （一）疑难、危重病人管理 （ 1）严格执行危重病人、重大手术、致残手术、新开展技术、科研手术上报审批制度。 （ 2）医护人员熟悉病区疑难、危重及重点病人情况，熟悉科室抢 救设施的使用；及时上报危重病人的诊治情况。 （ 3）会诊、讨论、诊疗方案细致全面。 （ 4）根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。 （ 5）重危病人应床边交接班，每天有交接班报告。 （ 6）报告方式：对病危病人须将《危重病人申报表》送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务科；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。 （二）围手术期管理 （ 1）术前准备充分；术前谈话详细，知情到位；准备充分。 （ 2）术中管理良好，按《 昌江黎族自治县 人民医院手术室质量管理标准》实施。 （ 3）术后 处置良好，按专科术后诊疗护理常规执行。 （三）输血管理 （ 1）严格执行专科规范及卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》；血液保存符合条件，血型鉴定和配血方法正确，无差错，具备为临床 24 小时供血。 （ 2）严格掌握临床输血指征，并履行审批手续。 （ 3）严格执行输血责任管理，科主任、副主任为输血责任人。 （ 4）输血前谈话签字率 100％，输血前经血液传播疾病检测率 100％，配血记录要配血、复核双人签字。 （ 5）有形成份使用率 ≥90 ％以上。 （ 6）制定控制输血感染的方案，建立输血反应和输血感染疾病的 登记报告和调查处理制度。 （四）血液净化管理 （ 1）血液净化室设施、人员符合要求，布局合理。 （ 2）血液透析病人适应症认定过程合理。 （ 3）有质量管理制度及安全保障措施。 （ 4）血液透析机与水处理符合规范化要求。 （ 5）血液透析耗材复用管理规范。 （五）药物不良反应检测 （ 1）严格执行国家药品不良反应监测办法。 （ 2）有药品不良反应检测组织机构。 （ 3）开展药物不良反应监测。 （ 4）药物不良反应登记记录完整。 （ 5）药物不良反应上报和处理及时。 有创诊疗操作管理（含微创） （ 1）严格掌握适应症。 （ 2） 严格执行有创诊疗操作的术前谈话、知情同意履行签字程序。 （ 3）有创诊疗操作规程执行到位。 （ 4）诊疗操作后观察处理规范。 新技术、新业务准入管理 （ 1）新技术、新业务准入管理制度。 （ 2）开展的新技术、新业务符合国家有关法律、法规要求。 （ 3）医学伦理委员会对新开展涉及医学伦理的项目进行社传播伦理方面的论证。 （ 4）学术委员会对新开展的新技术、新业务进行科学性、安全性、有效性和适宜性论证。 质量管理与改进的相关制度 （一）首诊负责制，首诊科室应积极组织抢救，待病员生命体征平稳后再转入相关科室。 （二）严格三级查房制度。 对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论、记录，上级医师查房住院医师记录，上级医师修改签字。 （三）疑难危重病人讨论制度。 危重病人和入院三天未确诊病人，治疗组织讨论；入院一周未确诊者，全科室讨论；入院两周未确诊者，报业务主管部门组织全院相关科室讨论。 （四）会诊制度：根据病情需要，组织科间、院内、院外会诊，并按要求报批相应主管部门。 （五）危重病人抢救制度：危重病人抢救要组织有力，及时有效，记录准确完整。 （六）严格执行手术分级管理制度，明确各级医师施行手术的级 别、项目和范围，医务人员在规定范围内实施手术。 （七）术前讨论制度：中等以上手术严格执行术前讨论制度，以确保手术安全。 （八）坚持死亡病例讨论制度，病人死亡后应一周内组织讨论；尸检病历应在尸检报告后组织讨论。 （九）按卫生部规定标准实施分级护理制度，切实做到护理级别与病情相符。 （十）各类医务人员（医、护、药、技等）在实施操作前均要严格执行各项查对制度。 （十一）医务人员必须按照病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定要求认真、及时、客观、规范地书写各种医疗文书，定期组织对医疗文书质量进行综合评价，切实加强对患者病历资料的规范管理。 （十二）严格执行交接班制度，危重抢救、重大手术、重点特殊及新入院患者等要做到床头交接，交接班记录要完整全面，客观真实，规范及时，交接双方当面签字。 （十三）严格执行医疗机构临床用血管理办法规定，按照科学用血、合理用血的原则，坚持临床用血报审、核查制度。 （十四）新开展的手术、重大手术、致残手术应实行上报审批制度，并组织进行术前讨论 ，确定手术方案和麻醉方法，可能存在的风险及应急抢救的预案。 （十五）有医疗安全管理机构和专职人员，认真实施医疗事故预防和处理预案 ,严格执行医疗事故责任追究制度。 4 监测指标 入院诊断与出院诊断符合率 ≥95% 手术前后诊断符合率 ≥95% 临床与病理诊断符合率 ≥90% 急诊危重病人抢救成功率 ≥80% 病房危重病人抢救成功率 ≥84% 无菌手术切口甲级愈合率 ≥97% 住院产妇死亡率 ≤% 活产新生儿死亡率＜ % 麻醉死亡率 ≤% 甲级病案率 ≥90% 门诊病历书写合格率 ≥90% 门诊处方合格率 ≥95% 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 法定传染病报告率 100% 医院感染率 ≤10% 尸解率 ≥2% 医院感染漏报率 ≤10% 治愈好转率 ≥90% 5 考核和奖惩 每月由医务科、医疗质量控制科、感染办负责对每个医疗组进行医疗质量医疗安全综合考核。 具体考核标准依据《昌江黎族自治县 人民医院 质量管理考核办法》。 《昌江黎族自治县 人民医院医疗质量管理考核办法》考核内容分为科室自查、医疗指标、规章制度、病历质量、门诊质量、院内感染、医患纠纷、医德医风、护理质量 9 项。 医务科、质控科每月对医疗质量进行总结、分析、评价，并反馈临床医技科室，督促医疗质量得到持续改进。 重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予处理。 考核主要通过以下途径： （一）科室上报质量自查材料。 （二）医疗查房现场查看规章制度落实情况和运行质量情况。 （三）抽查科室运行病历情况。 （四）检查 科室终末病案情况。 （五）参考日常医疗过程发现存在的问题。 6 医疗质量教育培训 根据医院医疗质量管理要求和不同时期上级卫生主管部门的规定对不同层次的医务人员，采取不同方式进行教育和培训。 每年对各科室质控人员进行医疗质量管理的教育培训。 每年对新进入临床的住院医师进行医疗质量的教育培训。 从上岗前就培养医师的责任心，树立高尚的职业道德，增强法律意识和自我保护意识，同时使其熟悉医疗活动的常规操作流程和准则，养成严谨、细致、准确的工作作风。 并进行《病历书写基本规范》、岗位责任制、 职业道德的教育和《医疗事故处理条例》等相关医疗法规为内容的培训。 根据上级卫生主管部门不同时期的医疗质量要求，向各临床科室提出管理要求。 根据各临床科室的管理需求和要求，到临床科室讲解有关医疗质量的规定。 科内要安排定期的业务学习，加强对基本规范、书写规范的学习，并有针对性的对反复出现缺陷病历的医生单独学习。 每年不定期召开科主任、护士长、质控人员会议，针对医院医疗质量中存在的问题，进行分析总结，并提出改进措施。 说明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会 审议通过，方可执行。 附录 无 昌江黎族自治县 人民医院环节管理制度 制度名称：昌江黎族自治县 人民 医院环节管理制度 制 度 内 容 一、入院信息的确认 １．生命体征及病情的判断确认入院陪送方式 ２．。