广东省不明原因肺炎病例监测方案

广东省不明原因肺炎病例监测方案内容摘要：

呼吸道合胞病毒 ) +( 有条件时 ) CF、 EIA、 LA、FA 组织病理 (检测病毒 ) 真菌 痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、 BALF、经 PSB 采集的下呼吸道标本、肺活检标本、血清 KOH 浮载剂镜检、 HE、 GMS染色、 黏 蛋白卡红染色 (隐球菌 ) + 13β－ D 葡聚糖（接合菌、隐球菌除外），ELISA 法检测半乳甘露聚糖（适用于曲霉菌） 组织病理 肺孢子菌 导痰、 经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、 BALF、经 PSB 采集的下呼吸道标本、肺活检标本 姬姆萨染色、甲 苯 胺 蓝 染色、 GMS、 FA － － 组织病理 注： BALF：支气管肺泡灌洗液； PSB：防污染毛刷； PPD：结核茵素纯蛋白衍化物； PCR：聚合酶链反应； FA：荧光抗体染色； IFA：间接荧光抗体法； EIA：酶免疫测定法； KOH；氢氧化钾； HE：苏木精伊红染色； GMS： Gomori乌洛托品银染色； CF：补体结合试验； MIF：微量免疫荧光试验； LA：乳胶凝集试验。 ELISA：酶联免疫吸附试验。 当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。 尿抗原检测是诊断 I型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法，常应用EIA法或免疫层析法； +：阳性； ：阴性 ： (1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查， 只有当初始经验性治疗无效时才需 进行病原学检查。 (2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。 凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。 (3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下 CAP患者：①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物 1次以上仍无效时；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制宿主罹患 CAP经抗菌药物治疗无效时；④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。 三、 CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗； (1)年龄≥ 65岁。 (2)存在以下基础疾病或相关因素之一： 1）慢性阻塞性肺疾病； 2）糖尿病； 3）慢性心、肾功能不全； 4）恶性实体肿瘤或血液病； 5）获得性免疫缺陷综合征 (AIDS)； 6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素； 7）近１年内曾因 CAP住院； 8）精神状态异常； 9）脾切除术后； 10）器官移植术后； 11）慢性酗酒或营养不良； 12）长期应用免疫抑制剂。 (3)存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥ 30次 /min；②脉搏≥ 120次 /min；③ 动脉收缩压 90mmHg(1mmHg＝ )；④体温≥ 40℃或 35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。 (4)存在以下实验室和影像学异常之一：① WBC20 109/L或 4 109/L，或中性粒细胞计数 1 109/L；②呼吸空气时Pa0260mmHg， Pa02/Fi02300，或 PaC0250mm Hg；③血肌酐 (SCr)106μ mol/L或血尿素氮 (BUN)；④血红蛋白 90g/L或红细胞压积 (HCT)30%；⑤血浆白蛋白 25g/L；⑥有败血 症或弥漫性血管内凝血 (DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间 (PT)和部分凝血活酶时间 (APTT)延长、血小板减少； ⑦ X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 ：出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住 ICU治疗： (1)意识障碍。 (2)呼吸频率≥ 30次 /min。 (3)Pa0260mmHg， Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。 (4)动脉收缩压 90mmHg， (5)并发脓毒性休克。 (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48h内病变扩大≥ 50%。 (7)少尿：尿量 20ml/h，或 80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 四、 CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议 ：如果患者合并某些危险因素 (表 2)或存在某些合并症 (表 3)，将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予考虑。 ：我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异， CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研 究和积累资料，表 4的治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。 几点说明和注意事项： (1)对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。 (2)我国成人 CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率 (包括中介与耐药 )在 20%左右，青霉素中介水平（ MIC )耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素 G 240万 U静脉滴注， 1次 /4～6h。 高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、 头孢噻肟 、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。 (3)我国 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在 60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致 CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。 (4)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。 除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。 (5)疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林 /舒巴坦钠、阿莫西林 /克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药 物。 (6)对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状 (发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状 )、发病时间 2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。 (7)对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。 抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断 CAP后４ h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。 (8)抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后 35d停药，但疗程视不同病原体 、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后 72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥ 2周。 对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为 10～ 14d，军团菌属感染的疗程建议为 10～21d。 (9)重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。 表 2 增加特定细菌感染风险的危险因素 特定细菌 危险因素 耐药 肺炎链球菌 年龄 65岁；近 3个月内应用过β 内酰胺类抗生素治疗；酗酒 ； 多种临床合并症； 免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗） ；接触日托中心的儿童 军团菌属 吸烟 ； 细胞免疫缺陷 ： 如器官移植患者 ； 肾功能衰竭或肝功能衰竭 ； 糖尿病 ； 恶性肿瘤 肠道革兰阴性杆菌 居住在养老院 ； 心、肺基础病 ； 多种临床合并症 ； 近期应用过抗生素治疗 铜绿假单胞菌 结构性肺疾病 (如 ： 支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等 )； 应用糖皮质激素 (泼尼松 10mg/d)； 过去 1个月中广谱抗生素应用 7d； 营养不良 ； 外周血中性粒细胞计 数 1 109/L 表 3 某些特定状态下 CAP患者易感染的病原体 状态或合并症 易感染的特定病原体 酗酒 肺炎链球菌 (包括耐药的肺炎链球菌 )、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属 COPD/吸烟者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 居住在养老院 肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体 患流感 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素 厌氧菌 结构性肺病 (支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎 等 ) 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 近期应用抗生素 耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌 表 4 不同人群 CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年、无基础疾病患者 肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等 （ 1）青霉素类 (青霉素、阿莫西林等 )； （ 2)多西环素（强力霉素）；（ 3）大环内酯类；（ 4）第一代或第二代头孢菌素；（ 5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等） 老年人或有基础疾病患者 肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 （ 1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（ 2）β－内酰胺类 /β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林 /克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（ 3）呼吸喹诺酮类 需人院治疗、但不必收住 ICU的患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 （ 1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（ 2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（ 3）静脉注射β－内酰胺类 /β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林 /克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（ 4）头孢噻肟 、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类 需入住 ICU的重症患者 A组 ： 无铜绿假单胞菌感染危险因素 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等 （ 1）头孢曲松或 头孢噻肟 联合静脉注射大环内酯类；（ 2） 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（ 3）静脉注射β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林 /克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦联合静脉注射大环内酯类； （ 4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类 B组 ： 有铜绿假单胞菌感染危险因素 A组常见病原体＋铜绿假单胞菌 （ 1）具有抗假单胞菌活性的β 内酰胺类抗生素（如头孢他啶、 头孢 吡 肟 、哌拉西林 /他唑巴坦、头孢哌酮 /舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（ 2）具有抗假单胞菌活性的β 内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（ 3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类 五、 CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握 48～ 72h应对病情和诊断进行评价。 有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和 X线胸片病灶吸收一般出现较迟。 凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。 症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。 72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下： (1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。 (2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括 SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。 应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。 (3)出现并发症 (脓胸、迁徙性病灶等 )或存在影响疗效的宿主因素 (如免疫损害 )，应进一步检查和确认，进行相应处理。 (4)CAP诊断有误时，应重新核实 CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。 ：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下 6项标准时，可以出院 (原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外 )： (1)体温正常超过 24h。 (2)平 静时心率≤ 100次 /min， (3)平静时呼吸≤ 24次 /min， (4)收缩压≥ 90mmHg， (5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。 (6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。 六、预防 戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。 预防接种肺炎链球菌疫苗和 (或 )流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。 目前应用的多价肺炎链球菌疫苗是从多种血清型 中提取的多糖荚膜抗原，可有效预防 85%～ 90%的侵袭性肺炎链球菌的感染。 建议接种肺炎链球菌疫苗的人员：体弱的儿童和成年人； 60岁以上老年。