呼吸科规章制度

呼吸科规章制度内容摘要：

班制度 一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。 一线值班人员为取得医师资格的住院匡师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。 进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 二、病区均实行 24 小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。 值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。 四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。 一线值班人员在诊疗活动 中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。 二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。 遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。 遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。 五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。 如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向 值班护士说明去向及联系方法。 三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。 六、值班 医师不能“一岗双责”，如既 值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 十七 .不良事件报告制度 病 人安全是医疗的基本原则，是质量管理的核心。 为了鼓励 本科医务人员 及时、主动、方便地报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，通过 职能部门 及时分析原因，采取相应措施，最大限 度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，减少医疗缺陷，确保医疗安全的目的。 为此，我 科特制定了无惩罚性不良事件报告制度与流程，鼓励 我科 职工积极参与不良事件上报。 一、不良事件的定义 所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 不良事件可分为 两 类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错 或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件 ，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。 二、不良事件报告的意义 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全。 不良事件的全面报告，有利于发现 我科 安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。 不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。 三、不良事件报告系统的分类 根据报告系统的主体和适用范围可分为外部报告系统和内部报告系统两 类；根据所报告不良事件的种类可分为强制报告系统和自愿报告系统两类。 外部报告系统和内部报告系统中都包含强制报告系统和自愿报告系统。 医疗事故和重大医疗差错属于强制报告系统。 四、不良事件的范围 不良事件主要包括以下范围： 病人识别事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误。 治疗、检查或手术后异物留置病人体内。 手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。 药物事件：医嘱、处方、给药、调剂、药物不良反应等相关不良事件。 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。 设备器械使用事件： 设备故障或使用不当导致的不良事件。 管路事件：管路滑脱、静脉点滴漏 /渗、导管脱落 /断裂 /堵塞、连接错误、患者自拔事件等。 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。 基础护理事件：如跌倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食 /禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。 危急值报告事件：医技科室未按规定及时沟通临床科室、临床科室接到报告后未及时处理等。 1医护安全事件：包 括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。 12：营养与饮食事 件： 如饮食类别错误、未 按 医嘱用餐或禁食等。 1诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、无资质人员书写记录等。 1知情同意事件：如知情告知不准确、未履行知情告知义务、告知与书面记录不一致、未履行签字同意等。 1非预期事件：非预期重返 ICU 等。 1医疗器械事件：深静脉导管断裂等。 1不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件。 1 因 工 务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 1 院内感染 相关事件：可疑特殊感染、严重院内感染。 公共设施事件：医院建筑、通道、其他工 作物、有害物质外泄。 2其它事件：非上列之异常事件。 五、不良事件报告的原则 坚持非惩罚性、主动报告的原则。 科室 鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。 对主动报告的个人的有关信息，医院 及科室 将严格保密。 六、不良事件报告的时限 建议早发现早报告，一般不良事件报告时间为 24～ 48 小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在 24～ 48小时内补填《不良事件报告表》。 七、不良事件报告 及处理 流程 电子病历的“上报卡”模块 有《不良事件报告表》，按表格要求填写相关内容 并上传，相关职能部门 根据事件内容 进行讨论、处理、提出改进意见或整改方案，对于重大不良事件提交院部讨论并决定处理意见。 八、不良事件报告的奖惩措施 对主动、及时上报不良事件的人员，科室 及医院 将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的个 人，一经查实，根据事件具体情况给予当事个人相应的行政和经济处罚。 十八 .高风险诊疗技术操作资格授权管理制度 一、 为确保高 风险诊疗操作的质量与患者的安全、降低医疗风险，特制定本科室实行高风险诊疗技术操作资格授权制度。 二、 高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。 未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下（抢救病人生命时），不得从事诊疗操作。 三、 纤支镜检查技术为高风险诊疗技术管理范围，其中对术者要求为主治医师以上，护士为主管护师以上。 四、 医院对我科高风险诊疗技术实行动态管理，科室开展新技术新项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术的，应及时上报医院相关部门并备案，同时申请高风险操作 者险诊疗技术操作资格授权。 五、 资格授权程序。 （ 1）科室经科内讨论后向医务科、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。 （ 2）医务处、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 （ 3）医务处、护理部将拟授权人员名单提交医院学术委员会和院长办公会讨论确定。 （ 4）医务处、护理部下发授权文件。 科室推荐 医务处、护理部审查 学术委员会讨论 院长办公会审 批 六、 医院对科室高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每 2 年复评一次，当出现下列情况，取消或降低其进行操作的权限： （ 1）达不到 操作授权所必需资格认定的新标准者。 （ 2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 （ 3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 七、 科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加本科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才，提高科室整体技术水平。 十九 .住院患者转科、转院制度 一、符合下列条件之一者可办理转科手续。 本科治疗不能满足 ,需要到专科科室进行治疗者，如病人出现血糖控制不理想，需转内分泌科治疗。 住院期间突发非我科急性病症，如病人 出现急腹症需转外科手术治疗，病人出现心肌梗死需转心内科治疗等。 有特殊需求的患者，如享受医疗照顾的离退休老干部、司局级干部等需要转干部科。 其他情况需转科治疗的患者 ，如传染病等。 二、符合下列条件之一者可办理转院手续。 患者患有本院不能提供医疗条件的病种，如精神类疾病，某些特定传染病等。 急诊入院的享受医疗保险的患者需转往定点医院继续治疗者。 医保规定的其它可转院情况。 超出本院检查条件的患者可办理转院手续。 三、转科程序。 患者转科前需经转入科室会诊同意 后方可办理转 科手续。 转科前，由经治医生开出转科医嘱、书写转出记录， 并 通知 出 入院 管理处 ，按联系的时间转科。 转出科室须派人将患者护送到转入科室，向经治医师交待有关情况。 转入科室后应及时对患者接诊检查，书写医嘱及转入记录。 四、转院程序。 符合条件的转院患者转院前需经科主任同意，报医保办、医务处分管领导审批备案，并协助联系转院事宜。 特殊患者（包括门诊患者）需转外地医院治疗时，应由副主任医师以上人员申请，填写转院病历，科主任同意签字后，经医务处批准，涉及医保病 人应根据医保 相关规定执行。 但急性传染病、麻风病 ，不得转外省、市治疗。 不符合条件自行联系要求转院的患者，上级主管医师查看病情认为身体状况耐受的，需经科主任同意后方可办理出院手续后 ,自行转院。 如认为病情危重不适宜转院而患者强烈要求转院并不听劝阻者，主管 医师应报科主任同意后，与患方签订《知情同意书》 (此《知情同意书》纳入病历中 )，告之其基本病情及可能发生的危险情况等，双方签字确认，方可办理各项转院手续。 如遇强烈要求转院并不配合签署《知情同意书》者，应将具体情况记录在病历中并上报医务处以确 保最大程度的医疗安全。 符合转院条件的患者，其转院应事先与转往医院联系，在确保转往定点 医院确有接收能力的前提下本院开始进行各项转院事宜的安排。 医保病人转院按医保相关规定执行。 转院事宜的安排： 1）主管医师负责书写患者病情摘要，并记录在病历中。 2）确定转运过程中的基本措施： a、危重病人生命体征的维持：需配备必要的医疗设备及抢救设备，如呼吸器、抢救箱等。 b、传染病人的转运：应在医务处、感染办指导下落实各项消毒隔离措施。 c、交通转运工具的落实：医院可 提供患者必要的运输工具 (救护车 )，救护车的安排与车队联系落实，必须确保车辆运行状况良好及消毒卫生情况的达标。 d、根据病情确定一名 (或数名 )临床经验较丰富、技术水平较高的医师陪同，进修、实习医师不得承担此类任务。 e、应确保与转往医院的交接程序：明确接诊部门、人员、手续以避免由于程序不畅给患者带来不安全因素。 f、危重病人转院前由主管医师负责向患者监护人交待病情、途中可能遭遇的危险及对病人实施的各项保护措施，交待内容写入《知情同意书》经双方签字确认纳入病历。 g、以上各项安排妥善后由主管医师安 排办理各项转院手续。 3）实施转院过程： a、途中陪同医师应尽职尽责以确保患者安全。 b、途中如遇特殊意外突发事件，应以保护患者生命安全为首要任务，在现有条件下立即予以实施救护，同时联系最近医院求得救助。 c、陪同医师必须与转往医院接诊医师当面交接，确保患者安全到达并处于连续治疗状态后方可离开回本院。 二十 .新技术准入制度 一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策， 科主任审阅并签字同意后报医务科。 三、医政 (务 )科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。 五、新业务、新技术实施过程中由医政务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。 日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政 (务 )科提交总结报告，医政务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全 面开展。 七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 二十一 .病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 一级质控小组由科主任、病案委员 (主治医师以上职称的医师 )、科护士。