嘉峪关市第二人民医院医疗服务标准化工作流程(全套)

嘉峪关市第二人民医院医疗服务标准化工作流程(全套)内容摘要：

病例讨论实施会议签到管理 会议签到表 病例讨论 负责人 病例讨论负 责人（主持人）主持讨论。 病例主管医生负责报告讨论病例资料。 病例主管医生负责病例讨论的记录。 病例讨论全部内容记录在病例讨论记录本中，病例讨论汇总意见记录在病例医疗文书中。 病例科室主任或上级医生负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见 病例讨论负责人（主持人）负责讨论意见汇总。 病例讨论记录 术前讨论记录 死亡讨论记录 病例讨论 责任人及负责人 质量管理部门 反馈表。 量管理部门上报病例讨论结果。 质量管理部门及时给与质量审批意见。 病例讨论结果反馈表 病例讨论责任人 科教科 医务科 审批意见。 医务科 跟踪病例讨论结果应用情况，随时对讨论结果应用效果进行相应的指挥、协调、督促、考评。 医务科负责 绩效临时任务目标的 考评。 病例选择 病例准备 讨论准备 讨论签到 实施讨论 讨论结果反馈 落实审批意见 全院病例讨论的实施 （一）由科主任确认病例讨论时间、参加人员，并负责协调院内病例讨论； （二）讨论病例的准备 1．由主治医师协助分管医师整理病历文书，提出会诊目的， 并写出病历摘要，备齐所有辅助检查及影像学资料。 院内讨论一般应提前 1 天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报至医务部，由医务科通知有关科室及人员。 2．病历摘要格式及项目 ① 文头：病例摘要。 ②第二项：顺序记录病人姓名、性别、年龄、职业、主诉、现病史、既往史、入院体查、入院辅助检查、初步诊断。 ③第三项：记录入院后诊疗经过。 ④：按时间先后顺序记录所有辅助检查结果。 ⑤第五项：提出会诊目的。 除本科讨论外，应把病历摘要发到相关人员中；参加讨论人员接到通知及摘要后应积极查找资料准备发言。 3．病例讨论程序①主持人 简要介绍所有要讨论病倒和参加人员。 ②所在科分管医师或主治医师或科主任汇报病历。 ③按照所在科室、相关科室、其他科室、院领导的顺序发言，也可根据主持人要求发言。 ④主持人总结。 ⑤主管住院医师完成讨论记录的整理，整理后的讨论记录由科主任或主持人审签名并放在病历中保存。 临床病例讨论时应掌握的要领 讨论时要有实事求是的原则，尊重事实，认真观察，深入分析，全面综合，实事求是的对待客观临床资料 一般采用鉴别法。 先把临床表现的主要内容提出来，即所谓的临床特点，然后根据这些特点，提出一些可能的疾病，作为鉴别对象，在提 出待鉴别的疾病时，应尽可能保证凡有可能的疾病，以免漏诊或误诊，但也不要罗列一些关系不大或毫不相干的疾病。 对提出的待鉴别诊断疾病，可相互比较。 根据疾病表现出来的共性和个性进行鉴别，逐一排除可能性较小的疾病，直到留下一个或几个可能性较大的疾病，并用发病率和疾病谱观点来选择诊断，疾病的发病率可受多种因素影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。 因此考虑常见病、多发病的指征。 只有在上述疾病不能圆满解释时，才能考虑少见病或罕见病。 这种选择原则符合根本分布的基本原则，可以减少误诊的机会。 注意发现疾病的特殊病征，所谓 特殊病征是指仅见于该疾病不见于其它疾病的临床表现。 特殊病征的发现对疾病的诊断价值很大，有时对确诊能起决定作用，但特殊病征必须和临床密切结合，如该特殊病征所提示的疾病，不能解释患者全部主要症状时，尚需考虑同时存在两种或多种疾病的可能。 不要忽视某些重要的阴性所见，阴性所见对否定某些疾病、缩小鉴别诊断范围有帮助。 疾病的临床表现要用“一元论”解释，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现，患者的病情不管多么复杂曲折，如果能用一个疾病解释，就不要用两个或多个疾病解释、这样就可以减少误诊。 是诊断疾病时应遵循的基 本原则。 为证实确有几种疾病同时存在时也应实事求是，分清主次和轻重缓急，不必勉强用“一元论”解释。 讨论发言要结合国内外有关文献，但力求联系实际，解决本病例存在的具体问题，在讨论中可以介绍过去成功与失败经验教训。 发扬争鸣精神，复杂疑难病例就是要集思广益、集中大家的思维来明确诊断。 这就要求参加讨论者敢于大胆地提出自己对诊治的看法，特别是不同的意见，作为组织者要鼓励在场人员大胆发言，诱导如何开动思维，提出问题，这是发扬技术为主、调动医生积极思维，防止主观偏执的好形式，真理是越辩越明，诊断也是越辩越清楚。 科领导及年高医生要关心重视此项工作，要挤出时间检查患者，阅读病历，查阅相关国内外文献，一方面要耐心听取各级医生的发言，另一方面要勇于提出问题，对讨论不足处，给予必要的补充，并做好总结。 嘉峪关市第二人民医院医疗服务标准化工作流程 10 死亡病例讨论 流程 违反医疗制度，报考核办依 据考核办法进行相应的奖、罚 . 应重点进行死亡原因的分析，涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。 结论应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。 总结 记录 讨论由 主管医师作好书面记录，并将讨论结果记录于死亡病例讨论记录本。 记录人、主持人双签字。 病人死亡 死亡病例讨论应在患者死亡后 1 周内（特殊情况下立即讨论）进行讨论。 病例讨论 由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，全体医护人员参加，必要时请相关专业的相关人员参加。 讨论内容 日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训、记录者及科主任签名。 制定相应的考核管理办法 : 各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。 嘉峪关市第二人民医院医疗服务标准化工作流程 11 分级护理制度 制定相应的考核制度 特级护理 ，随时发生病情变化需要进行抢救的患者； ； ； ； ，需要严密监护病情的患者； （ CRRT），需要严密监护生命体征的的患者。 ，需要严密监护生命体征的患者。 一级 护理 ； 床的患者；。 ，病情随时可能发生变化的患者。 二级 护理 ，仍需卧床的患者；。 三级 护理 ；。 违反医疗制度，报考核办依据考核办法进行相应的奖、罚 . 嘉峪关市第二人民医院医疗服务标准化工作流程 12 手术安全核查 流程 制定相应的考核制度 三方 手术医师、麻醉医师、手术室护士 麻醉实施前 核对患者身 份 、 手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗 菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料。 手术开始前 核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，风险预警。 患者离开 手术室前 核查患者身份 、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 三方确认 ，在《手术安全核查表》上签名 违反医疗制度，报考核办依据考核办法进行相应的奖 、罚 . 嘉峪关市第二人民医院医疗服务标准化工作流程 13 住院病人手术流程 心理护理，介绍手术医生，消除恐惧心理 洗澡、备皮、剪指、趾甲、避免受凉 术前 12 小时禁食、 4 小时禁饮、婴儿术前 4 小时禁乳 做药物过敏试验 手术前 手术中 更衣、打手术前针、护送病人 进行手术 术者家人或领导在手术室外等候 手术后 安慰病人，告知手术成功，请安心休息 去枕平卧，头 偏向一侧 测血压、脉搏、呼吸、保持引流管通畅，注意引流液性质 进行各项治疗、护理 及时巡视 嘉峪关市第二人民医院医疗服务标准化工作流程 14 急诊科 急救服务流程 院前急救病人 院内急诊病人。