台州医院核心医疗、护理管理制度汇编

台州医院核心医疗、护理管理制度汇编内容摘要：

部分风险极大的疑难、重危病人 手术，需由科主任提出，由医务部组织全院性大会诊讨论决定。 术前讨论应在手术前 3 天进行。 术前讨论内容：术前诊断、手术适应症、手术方案、术中、术后可能碰到的意外情况及对策、检查术前各项准备是否完善等。 术前讨论专册登记，并记录在病历中。 大型、疑难、重危病及新开展的手术、毁坏性手术等应在术前讨论后，填写重大疑难手术审批单，科主任签字同意，医务部审核，必要时报请业务院长批准后方可施行。 夜急诊时，须经科主任和医院总值班同意。 术前有关手术的危险及并发症需由主刀向病人直系亲属如实讲清，征得亲属同意并签 字备案，必要时请病人单位领导签字，否则不可施行。 手术人员安排，严格按照各级医生手术准入规定进行，各级医生超范围手术，需报请科主任批准。 科主任必须审查每次手术通知单并签字，方可送出。 四、死亡病例 讨论 为提高医疗质量，及时总结诊疗经验，病人死亡后，科室要在 1 周内完成死亡病例讨论。 死亡病例讨论，由科主任主持，全科同志均应参加，进行认真讨论，不能就事论事走过场。 死亡病例讨论应专册登记，内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职称、疾病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见 14 及从中 吸取的教训等。 除极个别确实存在明显责任、技术因素，要追查当事人责任外，一般主要通过整个诊疗、抢救过程的回顾，从中吸取教训，加强安全医疗的观念，提高医疗质量。 死亡病例讨论应详细记录在病历上，由科主任签字。 15 浙江省台州医院 医师值班、交接班制度 各部门、各科室在非办公时间及假日，必须设有值班医师；各部门、各科室可根据实际情况，单独或联合值班。 值班医师应提前半小时到达科室，接受各级医师交班的各项医疗工作。 交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况， 并作好床前交接。 各科室医师在下班前应交清危重病员的病情、处理事项及尚待处理的工作。 值班医师应重点对重危病员和急诊入院病人作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记录值班日志。 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查、书写病历，给予必要的医疗处理。 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理，必要时请三线值班参与处理。 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。 值班护士邀请时，应立即前往视诊。 联系工作、会议（仅限于院内），必须向值班护士说明去向。 值班医师一般不脱离日常工作；如因抢救病员未得休息，应根据情况给予适当补休。 每日晨，值班医师在晨会上将病员情况重点向科室报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 值班医师必须保持通讯畅通，有责任将发生的特殊情况向主任或三线值班汇报、请示，参加急门诊病员的抢救、会诊。 交接班内容：危重病员、新病人、手术病人、术后三天的病人、疑难病人及发生特殊情况的其他病人。 16 浙江省台州医院 手术（有创操作）分级审批制度 为加强手术分级管理，确保手术（有创操作）安全，根据省厅有关规定，制 定本院手术（有创操作）审批制度。 一、外科手术审批 （一）手术分类及手术审批权限 手术分类参照《全国医疗服务项目新手术类别》为标准。 手术审批权限：医院根据手术类别及外科医师的技能确定手术审批主签、副签名单，副签作为主签不在院时，由科主任授权行使临时手术审批权。 一、二类手术由主治医师审批、主签 ；三、四类手术由副主任以上医师或科主任审批、主签；手术审批者外出，尤其是四类手术主签外出时，应及时通知电脑室暂时 隐藏其审批权密码，由科主任根据工作需要授权副签临时手术审批；主签回院后，副签的四类手术审批权自然终 止。 急诊四类手术由外科三线值班审批。 三类及以下手术值班医师应向科内有相应审批权的医生口头汇报，事后补批。 （二）需片区院长审批的手术 毁损性手术：肢体、趾、指截除、脏器全切除和眼球摘除、全耳、全鼻切除、舌大部以上切除、全喉切除者，尤其是良性病变行脏器全切除，且日后不可修复或代替者。 新开展手术：如新开展的介入治疗。 特类手术；器管移植（角膜、心、肝、肾）。 重要器官移除：单肾切除；阴茎切除；未生育者：子宫次全切除、子宫全切除、双侧附件（卵巢）、两侧睾丸切除、双侧乳房切除；膀胱全切除、全结肠切除、胰十二指肠切除、小肠 2/3 以上切除、上下颌骨切除 2/3 以上严重影响面容。 危重患者的三、四类手术 ， 可能有生命危险者。 无家属，需急诊抢救的手术。 上报审批的手术，必须由手术医师详细填写“重大、疑难手术审批单”上所列的各项内容，并请科主任签署意见，再予上报审批。 （三）各类手术审批者的职责 17 手术审批者应对病人的手术指征、手术方式及所选择手术时机负责； 手术审批者应对手术医师资格进行严格审核； 符合手术资格的医师在实施审批通过的手术发生意外时，未请示手术审批者的，所造成的后果由手术医师负责；曾请示手术审批者，应由手术审批者负责； 手术审批者须做好各自审批权密码的保管工作，不得给他人使用，对签署的各类手术应负完全责任；各手术医师、手术审批者术前必须亲自诊察了解病人，在手术审批栏有亲笔签名，并确定参加手术人员名单。 （四）各级医生手术资格确定的基本原则 低年资住院医师（大学毕业三年内，大专毕业四年内，中专毕业五年内）：在上级医师指导帮助下，熟练掌握 一类手术后，逐步开展二类手术。 高年资住院医师（大学毕业三年以上，大专毕业四年以上，中专毕业五年以上）：以熟练开展二类手术为主，在上级医师指导下，逐步开展三类手术。 主治医师应熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，争取逐步开展四类手术。 正副主任医师指导三类手术，主持四类手术，不断开展新项目。 以上定义的各级医师以医院人事科文件聘任为准。 二、内科有创操作审批 1. 心包穿刺术、胸骨骨髓池穿刺术、小脑延髓池穿刺术、胆道介入诊断治疗、射频消融术及经血管放射介入诊断治疗由副主任或以上医师审批同意，主治或以上 医师进行操作。 2. 冠脉造影和介入治疗；肝肾活检穿刺术、肝脓疡穿刺术、心导管检查术及永久性起搏器安置术，需科主任审批同意，由主治或以上医师进行操作。 3. 胸腹水穿刺术、腰穿、耻骨上膀胱穿刺术及其它部位骨髓穿刺术，经主治或以上医师审批同意，由住院医师操作。 4. 进修实习医生须在带教老师指导下方可进行“第 3 项”内容操作。 18 浙江省台州医院 三级查房制度 一、主任（或副主任）医师（首席医师）查房： 主任（或副主任）医师是医疗工作中的重要指导者、责任者，应经常巡视本科内或本病区危重病人，并要定期进行查房和做到以下几方面： 主任（或副主任）医师每周全面查房一次，各级医生及护士长、首席护士必须参加； 主任（或副主任）医师查房时，重点巡视疑难危重病人、诊断不明病人，并及时明确地提出诊疗方案，指导和督促其诊疗方案的执行； 主任（或副主任）医师查房时，有责任对下级医师的各项诊疗计划和各项医疗记录及时进行认真审查，对于不恰当的诊疗措施予以及时纠正； 发现特别疑难病例应及时请科内或科外有关专家进行会诊； 二、主治医师（主管医师）查房：主治医师负责本医疗组的医疗工作。 主治医师查房应做到以下几方面： 主治 医师应每日全面地查房； 主治医师查房时，应有住院医师、进修医师和实习医师参加，对每个病人提出具体的诊疗计划，指导、督促下级医师执行。 发现疑难重危病人，应及时向上级医师汇报，组织科内有关人员会诊； 主治医师对本医疗组病人的诊疗计划和各项医疗记录的执行或记载情况要认真检查，并督促下级医师及时完成，密切观察病情，根据病情变化及时修订诊疗计划； 主治医师对科内或院内专家大会诊医嘱或主任（或副主任）医师医嘱均要认真执行。 若有不同看法应在会诊时及时提出讨论； 主治医师有责 任指导提高下级医师临床诊疗操作技能。 三、住院医师（经治医师 /医师）查房：住院医师实行 24 小时负责制。 查房应做到以下几方面： 住院医师必须进行早查房和夜查房； 住院医师查房时对所管的病人应作全面认真地巡视，对各项医疗检查要及时完成；对各种治疗要适时进行；对各项医嘱要及时开出或停止； 住院医师应带领实习医师认真进行夜查房。 根据查房发现情况及时汇报上 19 级医师，并开出夜医嘱和认真写好交班记录； 住院医师查房时有责任对实习医师病历书写质量和各项检查治疗执行情况进行检查和 纠正，以保证病人的诊疗计划及时全面地完成； 住院医师对上级医师的医嘱要认真、及时地执行； 四、三级查房考核细则详见《浙江省台州医院三级查房考核标准》。 浙江省台州医院三级查房考核标准 项目 分值(分 ) 考核细则 得分 扣分理由 一般要求 10 站位不准确，扣 5 分 仪表、衣着不整洁，扣 2 分 检查工具不齐，扣 3 分 病史汇报 （住院医师） 1。