医院规章制度和核心制度汇编

医院规章制度和核心制度汇编内容摘要：

方 制 度 一、处方内容应包括以下几项：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年、月、日科别，病员姓名，性别，年龄，药名，剂型，规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字、药价。 二、处方一般用兰黑墨水或碳 素水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。 如有涂改，医师必须在涂改处盖章、签字。 一般用拉丁文或中文书写。 急诊处方应在左上角盖“急”字图章。 三、药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部颁发的药品标准为准。 如医疗需要，必须超剂量时，医师须在剂量旁加签名后方可调配，未有规定之药品可采用通用名。 四、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。 药品用量单位以克 (g)、毫克(mg)、毫升 (m1)、国际单位 (u)计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。 五、一般处方 以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。 医师不得为本人及其家属开处方。 六、药剂人员应严格审核剂量及用法，如处方有错误、有疑问及缺项时应通知医师更改后配发，不得擅自修改处方，处方不合规定者，药剂科有权退方，并向病员说明理由，请其转告处方医师重开合格处方。 七、给住院病人开处方，只限于主管病人的经治医师，科主任或当天值班医师，他人不得随意为该病人开处方，更不得跨科室开药。 八、临床药剂师有权监督医生科学用药合理用药。 九、毒、麻、精神药品处方，遵照有关规定执行。 处 方 权 审 批 制 度 一、经考核取得医师资格并在本市卫生局注册的执业医师，才能获得一般药 18 物处方权。 经麻醉药使用考核合格的注册执业医师，才能获得麻醉药处方权。 具有处方权的各级医师将本人之签名和处方章印模留样于医务科备案，由医务科审批书面通知信息科、药剂科给予处方权。 二、医枝科室的注册执业医师的处方权，由医务科、业务院长根据其所从事专业需要，确定相关专业药品的处方权。 三、麻醉科、理疗科、针炙科注册执业医师，经医务科、业务院长审批享有与本专业有关的药物处方权。 四、有执业医师资格的进修医生、借用医师可 有一般药物处方权，办理相关手续后，经医务科审查批准可给予临时处方权。 进修或借用结束后由医务科通知信息科、药剂科予以注销。 五、调离本院或医师退休不再留用者不再保留处方权，由医务科书面通知信息科、药剂科注销。 六、各医师对自己的处方章应妥为保管，一旦丢失或发现伪造要立即通知医务科、药剂科查处。 由此所造成的医疗纠纷和经济损失由该医师自行负责。 1 各 级 医 疗 人 员 去 向 报 告 制 度 一、科室正、副主任，正、副主任医师外出开会、学习、会诊及请假等， 必须经院长批准，并向科主任、医务科报告批准登 记后再到有关职能部门办理有关手续，负有专家门诊任务的还应向门诊部告知。 二、分管门诊主任（门诊组长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。 其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。 三、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任报告，填报签署意见后再到有关部门办理手续。 四、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（包括院内），以便随时联系。 如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任并承担由此引起的医疗纠纷责任。 1 会 诊 制 度 19 一、门诊就诊连 续三次诊断未明确，或治疗效果不显著，应会诊并做好会诊记录。 二、疑难病例应及时申请会诊。 三、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师一般要在当天内完成，并写会诊记录，如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 四、急诊会诊：被邀请的人员必须随请随到。 五、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 六、院内大会诊：由科主任提出，经医教科同意，并确定会诊时间通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医教科有人参加。 七、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经 医教科同 意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院指派相关专家前来会诊。 会诊由申请科主任主持，必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 八、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前准备工作、详细介绍病史并认真做好会诊记录。 会诊时，相关人员要详细检查、客观分析，充分发扬技术民主，明确提出会诊意见。 主持人要客观小结并认真组织实施。 九、会诊后，对取得较为一致的诊治意见，应予重视和执行，并将会诊后的情况及时反馈医教科。 十、外院医生请求我院医生会诊，需通过医教 科，并按医院有关会诊制度执行。 附件：会诊管理的相关规定 一、院内会诊： （一）、普通会诊要填写好会诊单，由相关人员直接送达被邀医师本人或被邀科室护理站，作好记录后，由护理站转交会诊医师。 会诊单书写项目必须齐全，内容必须规范，包括姓名、病区、床号、请会诊时间（时、分）及患者简要病史、体征和重要的实验室检查、会诊目的等。 进修和实习医师书写的会诊单必须有上级医师签名，指定副主任以上医师会诊的必须要有相应级别医师签名。 紧急情况下可先电请会诊后书写会诊单。 20 （二）、会诊时限 普通会诊在班内完成。 急会诊必须在 5 分钟内到达。 气管插管：迅即到达。 （三）、会诊医师资质 除特殊情况外，被邀会诊医师原则上具有中级职称以上医师，急会诊由值班医师会诊。 （四）、会诊医师职责 及时书写会诊意见并签名及注明时间。 患者病情危重、疑难病例或情况特殊的会诊医师应及时向上级医师或科主任汇报，以便及时合理诊治。 二、妇幼保健院会诊程序： （一）、妇幼院把会诊单电传医教科 (057765809275)，医教科通知对方指定的专家或相关专业专家前往会诊。 会诊完毕由院方直接支付会诊费（含出租车费）。 （二）、会诊时限 普通会诊在班内完成。 急会诊应尽早前往。 （三）、会诊医师资质 除特殊情况外，被邀会诊医师原则上具有中级职称以上医师，急会诊由值班医师会诊。 （四）、会诊医师职责 及时书写会诊意见并签名及注明时间。 患者病情危重、疑难病例或情况特殊的，会诊医师应及时向上级医师或科主任汇报，以便及时合理诊治 三、院外请会诊程序： 邀请会诊医院应将会诊单电传医务科 (057765809004)，再由医务科通知对方指定的医师或相关专业专家前往会诊，会诊费按职称收取。 四、邀请外院专家程序： （一）、根据患者（或家属） 要求或病情需要而邀请外院会诊的。 先由经治医师书写字迹清晰规范的会诊单，并由科主任或联系人签名后交由医教传真至外院专家单位（联系人应事先与专家联系妥当）。 （二）、患者或家属要求会诊的，联系人必须与家属讲明会诊的费用总额包括 21 路费、会诊费、招待费用等，费用由家属承担。 1 剧 毒、麻 醉、精 神 药 品 管 理 制 度 一、严格按照《中华人民共和国药品管理法》的规定，加强对剧毒，麻醉、精神药品的管理。 二、使用剧毒药品必须建立健全保管、验收、领发，核对等制度，严防错发，严禁与其他药品混杂。 做到专柜加锁、专 人保管。 调配处方时，必须认真负责，计量准确，实行处方一次有效，取药后处方保存二年备查。 三、麻醉药品只限用于医疗、教学和科研所用的麻醉药品，统一由院药剂科购买后发放。 麻醉药品的管理，做到“五专”即专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记。 处方保存三年备查。 四、医生应当根据医疗需要，合理使用精神药品，严禁滥用。 处方应当留存二年备杳。 五、剧毒、麻醉、精神药品的采购，保管均由医院药剂科按有关规定执行。 医院保卫部门负责监督，并定期检查。 1 医 嘱 制 度 一、医嘱一般在上班后二小时内开出， 要求层次分明，内容清楚，转抄和整 理必须准确，一般不得涂改，如果撤消时，应用红色墨水标注“取消”或“作废”字样并签名。 临时医嘱应向护士交代清楚。 医嘱要按时执行，开具、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 二、医师写好医嘱后，要复查一遍。 护士对可疑医嘱，必须查清后方可执 行。 除抢救或术中外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，并经查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。 每项医嘱一般只能包含一个内容。 严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长查对 一次，转抄整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 22 四、手术后或分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 五、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 六、一般情况下医师无医嘱，护士不得给病员做对症处理。 但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师以上职称的护士可针对病情临时给予必要处理，应做好记录并及时向经治医师报告。 1 医 疗 证 明 文 书 开 具 制 度 医疗证明具有一定的法律效力，开具医疗证明是医师在执业活 动中的权利，必须严肃、认真对待，不可伪造、乱开。 一、具有执业医师资格的主诊医师有权开相关医疗证明文件，但不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。 二、医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。 未经亲自诊查、调查，不得签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件。 三、住院医师可开一周以内的病假证明，超过一周的必须由上级医师或主任签名；对已确诊的癌症、骨折、中风等特殊疾 病及结核、肝炎等慢性传染病患者住院医师可开一个月以内病假证明；产假、计划生育假遵照国家规定执行。 四、交通事故患者的出院医疗证明必须经科主任签名，并经医务科审查盖章方能有效。 五、本院职工的疾病证明、病假证明由本院保健科医师或相关专科的科主任开具。 六、门诊、住院患者的疾病证明、病假证明、死亡证明等，均由门诊办公室审核、盖章。 1 早 会 (晨 会 ) 工 作 制 度 23 早会 (晨会 )是医院工作中一项重大的医疗工作制度。 这一制度关系到科 室在一天中医疗工作的重点及指导性作用。 具体要求如下： 一、科 室全体医护人员、实习、进修生都必须参加：时间 15 分钟左右。 二、由夜班值班医护人员详细汇报当班时病区在医疗护理方面发生的重大 情况，主要汇报危重病员在抢救治疗、护理工作及存在的问题，危重病人的 病情变化、交代下一班医护人员应该注意的事项，必须有详细的交班记录。 三、通过早会 (晨会 )由科主任、护士长传达院办及院周会会议精神、各项决定和措施办法。 四、通过早会 (晨会 )对好人好事进行表扬、发现和纠正在医疗护理工作中存 在的问题，加强安全医疗教育，做到全心全意为病员服务。 五、早 会 (晨会 )必须发扬民主、畅所欲言、各抒己见、气氛活跃、生动活泼，为搞好科室、服务病人献计献策。 1 医 师 值 班、交 班 制 度 一、各科在非办公时间及假日，须有值班医师，根据科室大小和病员的多 少，单独或联合值班。 二、值班医师在下班前按时到科室，接受各级医师交接的医疗工作，交接班 时，应巡视病室，了解危重病员情况并做好床前交接。 三、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本并做 好交班工作，值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记 入值班日 志。 四、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 五、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。 护理人员报告病情 时应立即前往视诊，如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 六、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治病师或主任医师报告，并向经 治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 1 质 量 管 理 制 度 24 一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织、配备专 (兼 )职人员，负责质量管理工作。 三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案和奖惩制度。 四、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。 五、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。 六、院质量管理小组每月分四个版块 (即病区、门诊、医技、行政后勤 )五项指标 (即医疗、护理、感染管理、服务管理和经济指标 )进行检查评分，结果与奖金挂钩。 七、质量管理工作应有文字记录 ，并由质量管理科组织形成报告，定期逐级上报。 八、质量的检查结果。