医院医疗工作规章制度大全

医院医疗工作规章制度大全内容摘要：

合住院条件，但根据病情须急诊观察的病员，或需收住院而病房暂时无床位的重危病员，可留观察室进行观察，留察病人必须有陪人一人，负责照顾病人及办理各项手续。 病员由有关科室急诊医师和急诊科护士负责诊治护理，要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施，随时记录病情及处理经过，急诊留观病人原则上须在 24 小时内收住院。 九、急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与所转医院联系，取得同意后，方可转院。 十、严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程，要建立各种危重病员抢救技术操作程序，严防差错、事故的发生。 （附）急诊科观察室制度 一、不符合住院条件，但根据病情须急诊观察的病员，或需住院而病房暂时无床位的重危病员，可留观察室进行观察，留察病人必须有陪人一人，负责照顾病人及办理各项手续。 留察时间 一般不要超过 48 小时。 二、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察。 凡收入留察病室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。 三、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时观察。 主治医师每日查床一次 (早，晚 )，及时修订诊疗计划，指出诊疗重点。 四、急诊科值班护士，对一般病员每小时主动巡视一次，重病员 15— 30 分钟巡视一次。 按时进行诊疗护理并及时记录。 五、如病员病情变化，值班医护人员应随喊随到床边诊视。 遇有疑难时，应立即向有关医师汇报。 六、急诊值班医务人员，应严格 按交接班制度进行床边交接，重要情况要书面交班。 病情、手术和创伤性诊疗知情同意制度 一、患者知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，作出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为的必要性和不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。 二、诊疗活动中，在对患者实施手术治疗、特殊或创伤性检查治疗、需尸解时应执行签字同意制度。 属以下情况均应签署同意书： 各种手术及麻醉 ； 有创伤性、危险性，可能产生不良后果的检查和治疗（其中包括各种穿刺，如骨髓穿刺、胸穿、腰穿等）； 由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗（如输血治疗等）； 临床试验性检查和治疗； 可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗； 对死因有异议需尸检； 其他需要事后证明已得到患者（或有关人员）认可的事项。 三、知情同意书中条款要完善，意思表示要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。 内容包括：项目名称、目的、适应证、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防 范措施、患者陈述、患者及相关人员签名、日期时间、医生签名。 四、签字同意的第一资格主体是患者本人。 同意书的签字应是： 患者为完全行为能力人时由患者本人或授权委托的代理人； 患者无行为能力或限制行为能力人时由其监护人即法定代理人或近亲属或者关系人签字（注：近亲属首先是配偶，依此为父母、子女、兄弟、姐妹、堂亲、表亲）。 手术过程中出现方案改变被委托人签字； 抢救手术无法取得患者意见，又无家属或关系人在场时，经治医师应提出处置方案，经所在科的高级职称医师审核签字同意的，并经医务部部长或主管院长批准 后实施。 五、主管医师或上级医师要用通俗易懂、清晰、明了的语言，向患者及家属真实准确地告知手术、特殊检查、治疗的名称、方式、目的、必要性、风险（并发症、意外及各种损害后果）、风险防范、操作医师、时间及要求等等后，让患者签字同意。 六、签字谈话必须由本院的主治及以上的医师进行，手术签字谈话由两级医师参加，危、重、难、大手术由科主任或病区主任进行。 大额医疗费用知情同意及处罚办法 （试行） 为了贯彻落实国家卫生部《关于加强卫生行业作风建设的意见》的精神，根据区卫生厅的部署和要求，结合我院作为主要承担诊治全 区急危重、疑难病人的特点，制定本办法。 一、指导思想 以“三个代表”重要思想为指导，进一步进我院行业作风建设，努力减轻人民群众的医疗费用负担，切实维护人民群众的利益。 二、目标要求 努力做到因病施检，因病施治，合理检查，合理用药，合理使用医用耗材，合理收费，让患者明白放心。 三、大额医疗费用项目的界定 必检项目：如血、尿、大便常规、肝肾功能、电解质、透视、胸片及其他部位平片，心电图，黑白超声等，不属大额范围； 大额医疗费用项目： 住院单项药品费用大于 300 元以上的项目，住院或门诊单项检查或治疗费大于 500 元以上的项目（不含检查时追加的费用，如 MIR、 CT 平扫后增强的费用），住院或门诊特殊贵重的单项一次性使用的耗材 1000 元以上的，门诊药品处方 150 元以上的。 四、审批程序及运作 必检项目：检查前经治医师要把检查的必要性告知患者和 /或患者家属，使患方检得明白、放心。 大额项目：采用专用表格或专门病程录（在住院病历或门诊病历中）医患双方告知签字同意方式，或在大处方的背后由病人签名同意，履行告知签字同意后的大额费用项目方可执行。 五、违规处罚： 未履行告知签字同意的大额项目，如患方举报要求赔偿的 则由当事人员全部赔偿责任，如为院内环节质量、行风检查发现的，第一次提出口头或书面警告，第二次进行公示，及对当事人进行质量及行风谈话，第三次，医院给予停职学习，甚至解聘或开除我院公职的行政处分。 未履行知情告知的必检项目，如患方举报投诉要求赔偿的，医院和科室尽量说服患方，争取得到理解，但对于当事人及当事科室，第一次，提出口头或书面警告，第二次，对当事人、当事科主任进行医疗纠纷防范风险谈话，第三次，按赔偿额扣发科室（含当事人）的等额劳务费，必要时对当事人及当事科室负责人进行行政处分。 传染病、性病及其他 疫情报告制度 疫情报告是传染病管理中的一项重要工作，疫情报告的及时性与准确性是取得传染病防治效果的前提，对传染病控制起着决定性的作用。 按照《中华人民共和国传染病防治法》及其《实施办法》、卫生部 37 号令《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、南宁市卫生局《疫情报告制度》的规定，结合我院实际，制定本制度。 《中华人民共和国传染病防治法》规定管理的法定传染病有甲、乙、丙类 37 种。 甲类：鼠疫、霍乱。 乙类：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂 犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 丙类：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。 国家将乙类传染病中的传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感按甲类传染病进行管理。 其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取甲类传染病管理 ，由国务院予以公布、实施。 一、执行职务的医疗、保健人员，卫生防疫人员为责任疫情报告人，发现法定传染病病人、疑似病人或病原携带者，必须按照《中华人民共和国传染病防治法》规定的内容和时限进行疫情报告，履行法律规定的义务。 二、责任疫情报告人根据传染病诊断标准，在作出诊断（确诊或可疑诊断）后，应及时填写疫情报告卡，不得瞒报、缓报、谎报；卡片项目必须完整，不得缺项和漏项。 三、凡发现甲类传染病、乙类传染病中的传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应立即电话报告预 防保健科（非上班时间电话报告院总值班室），同时填报疫情报告卡；对其它乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者必须于 2 小时内填报疫情报告卡，丙类传染病 6 小时内填报疫情报告卡。 四、预防保健科每天多次收卡，并按规定及时通过传染病疫情监测信息系统向国家 CDC 进行计算机网络直报，不得瞒报、缓报、谎报。 五、各临床科室负责人负责本科室的疫情管理工作，对本科室疫情报告工作进行督促检查。 如有瞒报、缓报、谎报传染病疫情的，按《中华人民共和国传染病防治法》及卫生部 37 号令《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》追究责 任报告人及主要负责人的责任；造成传染病传播、流行或其它严重后果，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 六、其它疫情报告管理。 急性迟缓性麻痹（简称 AFP）疫情报告 发现 15 岁以下 AFP 病例，应立即电话报告预防保健科，并填报疫情报告卡，由保健科向南宁市疾病预防控制中心报告。 南宁市居民慢性五病及死亡报告 初诊的原发性高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤要填报《广西慢性非传染性疾病报告卡》，各种原因死亡的应填报《居民死亡医学证明书》。 职业病疫情报告 发现职业病病例应填报《职业病报告卡》。 如发现集体发病病例，应按突发公共卫生事件立即电话报告预防保健科（非上班时间电话报告医院总值班室）。 医疗意外和突发性事件报告制度 医务人员在医疗活动中发生或发现医疗意外和突发性事件，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，需立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部报告，医务部接到报告后，立即组织调查、核实，将有关情况如实向分管副院长，或直接向院长报告，并向患者通报调查核实结果，详细解释。 发生下列重大医疗过失行为的，应在 12 小时内向所在地卫生行政部门报告： （ 1）导致患者死亡或 者可能为二级以上的医疗事故； （ 2）导致 3 人以上（含 3 人）人身损害后果； （ 3）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。 注： 按属地管理原则，应及时向卫生局医政科报告；我院为区直单位须同时向卫生厅医政处报告。 经院长或分管副院长审批后，我院的相关事件由医务部向上级卫生行政主管部门汇报，其他任何人不得私自上报。 新技术、新项目申报审批制度 随着科学技术的飞速发展，医学技术也日新月异，坚持科教兴院，积极开展新技术、新项目是提高我院医疗质量和服务水平的必经之路 ，为了鼓励临床各科室在严格执行诊疗常规的基础上，积极开展科学研究，开发各项科研成果，用于指导临床实践，为了规范新技术、新项目的管理，特制定本办法。 一、申报条件 （一）符合以下条件之一者，可申报新技术新项目： 立足于国内已开展而省内尚未开展的空白技术项目；也可以为国际已开展、国内未开展的国际领先项目。 解决常见病、多发病治疗中的关键项目、关键问题； 本院既往未开展的诊疗技术和项目或对某项传统的诊疗技术予以革新，技术上具有先进性、实用性，有较广阔的应用前景。 （二）鼓励科室积极开展新技术、新项目， 鼓励从事跨学科跨专业的合作。 （三）申请者必须有本学科 1~2 名高级专业技术人员推荐，并附推荐意见。 （四）申请项目应根据不同要求进行情报检索查阅工作，进行安全性、可行性论证，并提供书面资料和报告。 二、申请和审批 （一）申请者到医务部领取新技术、新项目申请书，认真填写，字迹清楚。 （二）各科室主任组织本科有关人员对申请进行初审，并对申请者的业务水平、工作作风、申请项目的安全性、可行性等进行评价后，报送医务部。 （三）医务部对申报项目审核后，提交医院学术委员会进行评审，评审的重点为项目的先进性、安全性、可行性 、人员技术设备的保障性。 三、经费资助 （一）国内外领先的新技术、新项目经费优先资助； （二）跨世纪人才、学科带头人和学成回国人员优先资助。 四、加强新技术开展的管理，保证新技术实施的安全 （一）制定技术使用与管理规范，医务部在新技术应用临床后，要与项目负责人和有关专家一道尽快制定出科学合理的技术操作程序和规范的管理制度。 （二）实行病例随访评估： （ 1）抓好原始资料登记； （ 2）选用适当的随访形式。 （三）建立项目定期上报制度：每年底，项目负责人要定期上报项目，内容包括进展程度、存在问题和下年打算。 （ 四）建立中期评估制度：每年 11~12 月组织医院学术委员会的专家对开展周期长的国际先进和国内领先的一二级项目进行 1 次检查评估，主要评价项目的先进性、安全性、有效性、经济性（成本、费用、效果与效益），以及社会适应性或社会影响（社会伦理、道德法律）。 （五）新技术使用过程中，出现的医疗风险性处理，参照《医疗安全管理制度》。 手术分级分类管理审批制度（试行） 按广西壮族自治区卫生厅医政处下发的《广西壮族自治区医疗机构手术分级管理暂行办法》的通知，我院制定了如下制度（试行）： 一、正常手术分类： 甲类手术：手 术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务部备案。 特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务部，由业务副院长审批。 乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。 由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务部备案。 丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 由科主任审批，高年。