三级综合医院评审标准实施细则(20xx年版)中涉及到的标准、制度、机制、规范、应急预案、计划、措施等

三级综合医院评审标准实施细则(20xx年版)中涉及到的标准、制度、机制、规范、应急预案、计划、措施等内容摘要：

有药师按照《处方管理办法》相关要求的制度与程序 有医师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序 有超说明书用药管理的规定与程序 有临床用药监控和超常预警体系 19 有根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确的规定 19 有防范给药差 错的措施，有特殊情况使用患者自带药品的相关规定 19 药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。 医院有可行的监督机制与措施。 调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。 调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对 有发药差错登记、报告的制度与程序 有差错分析制度和改进措施 19 开展处方点评，建立药物使用评价体系 ；有按《医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度》 200、 医师、药师按照《国家基本 药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制 20 有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度 ★ 20 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。 17 ★ 20 有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序 ★ 20 落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定 ★ 20 加强抗菌药物购用管理 ；有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序 ★ 20 有药物安全性监测管理制度 ★ 20 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害时间调查、处理程序 ★ 20 有完善的突发事件药事管理应急预案 20 在药学部门设置临床要学科（室），由副主任药师及以上人员负责，有 工作制度和岗位职责；进行个体化给药方案的研究与监测，有计划、检查和总结。 2 有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术人员培养计划 21 对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作 21 临床检验项目满足临床需要，并能提供 24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度 21 有危急值报告制度与报告流程 21 有新项目审批及实施流程 21 有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程；有实验室安全管理制度和流程 18 21 实验室进行生物安 全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染 21 建立易燃、易爆物品的储存使用制度 21 制定各种传染病职业暴露后应急预案 21 有标本溢洒处理流程 2 制定实验室废弃物、废水的处理流程 22 建立微生物菌种、菌株的管理规定与流程，有相应的应急预案 22 建立化学危险品的管理制度，有化学危险品溢出与暴露的应急预案 22 严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）；制定复检制度 22 检验报告格式规范、单一，有书写制度 22 有试剂与校准品管理的相关制度，有使用登记制度 22 实验室与临床建立有效沟通机制，建立检验与临床的科间协调会议制度 22 有质量与安全管理工作计划，建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程 22 有完整的标本采集运输指南，交接规范，检验回报事件控制等相关制度，实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。 22 制定实验 室室内质控规则 2 制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程 19 23 建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网 23 病理科有严格的消毒剂核查制度 23 有病理科医师人才培养计划 23 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。 23 有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告；有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，有完善的易燃品、剧毒化 学品的登记和管理规范 23 有规范病理诊断的相关制度与流程，有上级医师会诊制度，有科内疑难病例会诊制度 23 对病理诊断报告内容与格式有明确规定 23 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序 23 有 细胞学标本采集的相关规范；对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程 2 有院际病理切片会诊的相关制度与流程 24 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程 24 有支持下级医 院提高解决病理诊断问题的相关制度与程序 ，有近三年对下级医院病理医师与技术人员跟踪支持的计划 24 有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件，有科室医疗质量与安全控制指标；有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度；有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程，有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度，有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。 有合理的实验室室内质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施 20 24 有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序 有不合格标本处理的制度与程序 24 有病理医师承担标本的检车和取材的相关制度与流程 24 有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序 24 有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序 有单件标本的冰冻切片制片应在 15 分钟内完成的规定与程序 有病理诊断报告在 30 分钟内完成的规定与程序 有术中快速病理诊断的操作规定与程序 有临床科室和病理科的沟通协调机制 24 有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序 24 有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序，有相关操作规定与程序文件 250、 有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培训与考核授权的规定与程序，有相关操作规定与程序文件 25 有仪器、试剂盒耗材管理的相关规定，有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程、有仪器设备、试剂使用制度与程序 25 医师、技术人员和护士配备符合相关规范 25 有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 25 建立各项规章制度和技术操作规范 25 有诊断报告书写规范、审核制度与流程 25 有重点病例随访与反馈相关制度 21 25 有放射安全管理相关制度与落实措施，有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施 有落实相关制度的具体措施 25 有受检者和工作人员防护措施 25 有放射安全事件应急预案，有辐射损伤的具体处置流程和规范 260、 有质量与安全管理工作方案，教育、 培训计划，质量与安全指标，有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规，有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程 26 建立临床输血管理委员会 26 有临床输血管理相关制度和实施细则 26 制定本医疗机构临床用血计划，医疗机构建立临床用血申请分级管理制度，建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度 26 建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。 26 制订临床用血储备计划，与制定供血单位签 订供血协议 有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，与血站建立血液库存预警机制 26 有临床用血前评估和用血后效果评价制度 26 建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度 26 有输血治疗病程记录的相关规范 26 有输血申请审核登记和用血报批登记制度 270、 有输血管理信息系统，有血液库存管理制度 ★ 27 有采集血标本的流程 ★ 27 有血液贮存质量监测与信息反馈的制度 22 ★ 27 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 27 医院有紧急用血预案，有具体保障措施 ★ 27 有控制输血严重危害（ SHOT）的方案与实施情况记录 有血液输注无效的管理措施 有输血传染性疾病的管理措施和上报制度 27 有输血前的检测管理制度 27 有输血相容性检测实验室的管理制度 27 建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程 27 有紧急抢救配合性输血管理制度，有紧急抢救非同型输注 和管理流程 280、 有医院感染管理委员会，有工作制服和职责 28 有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防和控制制度，有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施 28 有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容 28 有医院监测计划 ★ 28 有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，有针对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定有针对性的控制措施 有对下呼吸道、手术部位、导尿管 相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施 28 有医院感染暴发报告流程与处置预案 有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施 23 有医院感染暴发报告的信息核查机制 28 定期开展手卫生知识与技能的培训 28 制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施，有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度 ★ 28 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监督与改进 ★ 28 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度 ★ 290、 有临床医护人员和微生物实验室 或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。 29 有抗菌药物合理使用管理组织与制度。