医院部门内控机制建设手册

医院部门内控机制建设手册内容摘要：

前讨论，共同制订麻醉方案。 2．麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。 3．麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。 如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。 对实习、进 修人员，要严格要求，具体指导。 4．手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。 危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。 5．麻醉后应进行术后随访。 对全麻及其他危重病员、新开展的针刺、中药等麻醉，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。 遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。 13 6．术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 7．为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。 十五 、 门诊工作制度 1．门诊部主任应在主管院长领导下负责门诊的业务管理、组织协调、督促检查各科室的门诊工作。 各科室主任则负责本科门诊的业务技术指导和考核。 2．门诊部的医、护、医技、收费等各类人员由各科派出并相对固定。 各科应派有一定经验、责任心强、服务态度好的人员出诊。 必须配置足够的医力，保证门诊病人的及时就医。 副主任医师以上人员应定期出门诊。 门诊人员调换时由科室与门诊部共同商定。 3．建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制、会议制度、“三查七对”制度、收入院制度、传染病报告制度等。 要严格 执行消毒隔离制度。 门诊人员一律佩戴胸卡上岗。 4．对重病员、 65岁以上老人、军人、残疾人等病员，优先安排就诊。 5．应尽量简化手续，方便病人。 要有解决门诊“三长一短”及节假日医力不足的措施。 对病人要做好分诊工作，认真诊治，做到科学治疗，合理用药，尽可能减轻病人负担。 要认真书写门诊病历、处方及门诊日志。 对病员要做到关心体贴，态度和蔼，耐心地解答问题。 对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生诊视。 6．门诊检验、 B超、放射等各项检查结果，必须做到准确及时。 门诊手术应根据条件规定定的范围。 医 师需加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。 对病情不适于在门诊处置的病人要收入院或转院治疗。 7．门诊各科与住院处、病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，及时收容病人住院治疗。 8．门诊禁止吸烟，保持环境整洁、安静、秩序良好。 9．开展便民活动，为病人提供优质医疗服务。 经常开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。 10．门诊大厅公开设立病人意见本、意见箱及投诉电话；建立专门处理投诉的规章制度，接受群众的监督。 十六、 急诊科工作制度 急诊科应安排有一定临床经验和技术水 平的医师、护士担任急诊工作，实习医生和实习护士不得单独值急诊班，进修医师由科主任批准后方可参加值班。 14 急诊工作强调首诊负责制，当班护士要认真做好急诊的分诊、导诊服务，急诊抢救病人到院后必须及时开始处置，不得延误，“ 120”急救车到院，当班护士要放下手头工作接诊病人。 对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录，疑难、危重患者应请上级医师会诊和相关科室急会诊，必要时进行病例讨论，届时急诊值班医护工作人员应随同介绍病情，对需转送相关科室的重危病员应由医师或护士 护送至病房，并向相关医师做好病情及处置情况交班。 急诊工作人员必须坚守工作岗位，不得脱岗、离岗，急诊值班计划一经实施，不允许自行变动，如擅自换班导致脱岗、漏岗应由当事人负责，如有紧急情况请随时与科主任、护士长联系。 急诊工作人员工作期间要认真、踏实、敬业、密切观察病人的病情变化，由于急诊病人病情危重，医护人员要定时巡视病人，要随叫随到看视病人，以免延误病情，对观察病人要按时、认真地做好床头和书面交班，每班要有病情变化记录。 急诊各类抢救药品及器械要保持完善，随时备用，由专人管理，放置固定位置，便 于利用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒，贵重仪器要做好使用保养记录。 抢救室设备一律不得外借。 遇重大抢救，急诊值班医护人员需立即报请科主任、医务科和院领导亲临参加指挥，凡涉及法律、纠纷的病人，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告，节假日、夜间要及时向医院总值班汇报。 医务人员要本着一切以医患为中心的原则，在诊疗工作中要尊重病人的人格和权利，对患者要一视同仁，做到因病视治，合理检查，合理用药，合理治疗，努力减轻病人的负担，以利于患者早日康复。 十七、 药剂科工作制度 药剂科在院长的领导下，按照《 中华人民共和国药品管理法》及其实施条例、《医疗机构药事管理暂行规定》等国家相关法律、法规，负责做好本院药事管理工作，负责组织管理本院各项药学技术服务。 在本院药事管理委员会指导下负责医院药事管理委员会的日常工作，在本院药品不良反应监测小组领导下负责全院药品不良反应监测和报告的日常工作。 负责本院药品 (放射性药品除外 )的采购、保管、供应、管理工作，确保本院医疗、教学和科研工作的顺利进行。 必须根据医疗、科研和教学的实际需要，及时准确地调配处方，做好 15 药品供应和管理，加强质量控制，严格把关。 按照《医疗机构制剂质量管理规范》 (GPP)制备制剂，做好制剂的质量管理。 积极开展以合理用药为核心的临床药学工作，提高医疗质量。 负责本院药学人员的在职教育和培训，接受药学人员的进修，承担医药院校学生实 (见 )习的带教工作。 科室各级人员应具有高尚的职业道德，努力学习专业技术知识，提高业务水平，按照各级工作人员的职责做好本职工作。 同时，必须严格遵守医院及科室的各项规章制度，严格按照各项岗位操作规程及岗位责任制进行日常工作。 十八、 功能科工作制度 功能检查包括心血管，各种超声、彩色多普勒超 声、颅脑等检查。 需做检查的病员，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重病员和外地病员，尽早予以安排检查。 使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质、保量完成任务。 进修人员未经批准不得单独操作仪器，以防损坏。 建立健全各种卡片索引、资料登记存档工作。 及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决。 各室仪器均属贵重精密设备，应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。 认真钻 研业务，不断提高技术水平，做好教学科研工作，按时给进修人员进行讲座辅导。 保持室内安静、整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。 各室精密仪器一律不外借。 注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。 有夜班的检查室，要严格进行交接。 十九、 放射科工作制度 各项 X线检查，须由临床医师详细填写申请单。 急诊病人随到随检。 各种特殊造影检查，应事先预约。 重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。 特检摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。 重危或做特殊造影的病人，必要时应由 医师携带急救药品陪同检查。 对不宜搬动的病人应到床旁检查。 X 线诊断要密切结合临床。 进修和实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅签名。 16 X 线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。 全部 X 线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。 借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责。 院外借片，须经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。 每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 严格遵守操作规程，做好防护工作。 工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。 注意用电安全，严防差错事故。 x 线机应指定专人保养，定期进行检修。 二十、信息科职责 在院长、分管院长的领导下，负责医院计算机网络系统管理、做好医院内外有关信息的收集、整理、反馈、上报有关上级部门的领导和管理工作。 根据国家关于医院信息化建设的法律、法规结合医院发展需求，在院领导的指导下，拟定有关业务工作计划，经主管院长批准后，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。 负责组织检查落实网络正常运行，按时完成各种统计报表，回收、整理、保存、利用有关资料，及时传递资料信息。 组织全院信息网络，及时 收集、传递院内外有关信息，综合上报领导，为领导决策提供依据，为临床、医技科室提供医疗技术新进展情况。 领导科室工作人员的政治学习、业务学习和技术培训。 按照国家规定，做好信息方面的保密工作。 二十一、总务科工作职责 负责医院房产的维修、分配使用、新建、扩建工程的组织工作。 负责水、电、暖的维修和管理。 负责医院物资发放及卫生清洁管理工作。 负责医院绿化、美化及做好污水处理、被服洗涤和太平间管理工作。 17 第二部分： 服务 类别 一、综合类 （ 一） 院长 （二） 支部书记 （三）副院长 （四）工会主席 二、行政管理类 （一）办公室 （二）信息中心 （四）人事教育科 三、 临床科室类 内一科、内二科、内三科、外一科、外二科、骨科、妇产科、儿科、中医科、手术室、门诊部、急诊科、五官科 、药剂科 四、医技科室 功能科、放射科、化验室 五 、后勤科室类 18 第三部分： 服务 依据 一、 职能科室 执法依据 （一）办公室 《院办公室主任职责》《人事科科长职责》 （二）信息中心 《 信息科主任职责 》《 信息科工作制度 》 (三 )财务科 《 财务科 长职责 》《 财务科工作制度 》《 会计职责 》《 出纳职责 》 （四）人事教育科 《中国共产党章程》； 《公务员法》； 《劳动法》； 《干部选拔任用条例》； 《巡视工作条例》等组织、人事工作相关党内法规； 《干部教育培训工作条例》 中央精神文明建设指导委员会《关于深入开展创建文明行业工作的若干意见》（ 2020年 7月 30日文明委〔 2020〕 5号）； 中央精神文明建设指导委员会《关于评选表彰全国文明城市、文明村镇、文明单位的暂行办法》（ 2020年 8月 25日文明委〔 2020〕 9号）； 中共甘肃省委、甘肃 省人民政府关于印发《甘肃省文明城市建设管理办法》等六个管理办法的通知（ 2020年 4月 2日省委发〔 2020〕 17号）； 中共兰州市委办公厅、兰州市人民政府办 19 公厅关于印发《兰州市文明单位、文明村镇、文明社区建设管理办法》的通知（ 2020年。