医院二甲复审核心制度

医院二甲复审核心制度内容摘要：

报系统。 （不良）事件 有奖励措施。 (已下载制度 ) 【 A】符合“ B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良 ）事件报告 系统”建立网络对接。 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准 入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。 （★） 13 Y 【 C】 、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授 权的管理制度与审批程序。 （手术分级管理制度 各级医师手术范围） ：《重大手术审批制度》 授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 【 B】符合“ C”，并 ，根据监管情况，定期更新授权项目。 有更新 、本岗位的管理要求。 知晓。 有抽查 【 A】符合“ B”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库 ，定期更新。 有更新（ 42 临床技术开展情况调查表） 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 （★） 14 Y 【 C】。 病案检查 01 ，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现 的问题与对策等。 a.（查看病历或 病案检查 01）。 a.（查看病历或 病案检查 01） 【 B】符合“ C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 a.（查看病历或 病案检查 01） 【 A】符合“ B”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 a.（查看病历或 病案检查 01及反馈 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 （★） 15 Y 【 C】 “非计划再次手术”相关管理制度与流程。 “非计划再次 手术”管理制度 （已下载） “非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 a．已作为评价的重要指标，详见 （已下载） “非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 【 B】符合“ C”，并 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 【 A】符合“ B”，并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。 患者入科、出科符合指征。 实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措 施的有效性。 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。 重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （★） 16 Y 【 C】 、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 、岗位职责及相关技术规范、操作规程。 （已下载） 见补充材料 、转入和转出标准及转出流程。 、转入、转出标准及转出流程 （ 已下载） 见补充材料。 （以下载） 详询重症医学科 、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 （已下载） 见补充材料 、职责、规范及标准 、流程的培训。 【 B】符合“ C”，并 、出科符合指征≥ 80%。 “危重程度评分”的重症标准达 20%。 【 A】符合“ B”，并 、出科符合指征≥ 90%。 合“危重程度评分”的重症标准达 30%。 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染 预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留 置 导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留 置 导尿管所致泌尿 系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 （★） 17 【 C】 ，有相应的设备。 ，有相应的设备 ，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 （已下载） 见补充材料 （已下载） 见补充材料 、导管相关性血行感染，留 置 导尿管相关性感染等相 关制度及措施。 （已下载） 见补充材料。 相关规定 （已下载） 见补充材料 【 B】符合“ C”，并 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 【 A】符合“ B”，并 门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 ，体现院感控制的改进成效。 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并 有监督机制。 抗菌药物临床应用管理责任制。 （★） 18 【 C】 ： （ 1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作 安排。 （ 2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床 应 用管理中的职责分工，层层落实责任制。 （ 3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。 ： （ 1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能 力评价。 （ 2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 【 B】符合“ C” ,并 、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 【 A】符合“ B” ,并 菌耐药监 测的信息。 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。 （★） 19 【 C】。 、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。 【 B】符合“ C” ,并 、考核工作 有记录。 ，授予相应级别的 抗菌药物处方权落实到每名医 师。 ，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 【 A】符合“ B” ,并 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥ 95%。 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、。