医务人员工作手册

医务人员工作手册内容摘要：

协议书，并应履行相应告知义务。 新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。 日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委 员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 十二、病历管理制度 建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： （ 1） 一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。 负责本科室或本病区病历质量检查。 （ 2） 二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门 诊病历、 17 运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 （ 3） 三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 （ 4） 四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。 每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发 [2020]190 号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发 [2020]193 号）及我省 《医疗文书规范与管理》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 （ 1） 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。 手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 （ 2） 平诊患者入院后，主管医师应在 8 小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。 急诊患 者应在 5 分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 （ 3） 新入院患者， 48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有 2 次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 （ 4） 重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随时记录， 18 记录时间应具体到分钟。 对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。 对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录。 （ 5） 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。 外 院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。 外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 出院病历一般应在 3 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过 1 周，并及时报病案室登记备案。 加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。 依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制 度和奖罚机制。 十三、分级护理制度 特级护理 （ 1） 病情依据 ① 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； ② 重症监护患者； ③ 各种复杂或者大手术后的患者； ④ 严重创伤或大面积烧伤的患者； ⑤ 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； ⑥ 实施连续性肾脏替代治疗（ CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ⑦ 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （ 2） 护理要求 19 ① 严密观察患者病情变化，监测生命体征； ② 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ③ 根据医嘱，准确测量出入量； ④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； ⑤ 保持患者的舒适和功能体位 ； ⑥ 实施床旁交接班。 一级护理 （ 1） 病情依据 ① 病情趋向稳定的重症患者； ② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （ 2） 护理要求 ① 每小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者 病情，测量生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； ⑤ 提供护理相关的健康指导。 二级护理 （ 1） 病情依据 ① 病情稳定，仍需卧床的患者； 20 ② 生活部分自理的患者。 （ 2） 护理要求 ① 每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，测量生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④ 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； ⑤ 提供护理相关的健康指导。 三级护理 （ 1） 病情依据 ① 生活完全自理且病情稳定的患者； ② 生活完全自理且处于康复期的患者。 （ 2） 护理要求 ① 每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，测量生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④ 提供护理相关的健康指导。 21 第三章 工作流程 一 、 护士工作意外情况应急 流程 突发事件护理急救流程 患者突然病情变化 急救 流程 紧急封存病历的 应急 流程 突发事件 , 病伤员 门 /急诊室 组织抢救 ， 报告医务科 、 护理部 、 总值班 立即报告主管院长 ， 30 分钟内报告区局领导 组织调配护理急救队 医务科 ， 护理部指挥 ， 调配急救工作 患者突然病情变化 通知医生 准备抢救物品及药品 进行抢救 通知家属 重大抢救 ， 通知医务部或总值班 提出申请 向医务处或总值班报告 双方共同在场时现场封存 医务处保管 抢救病历 6h 内补齐 22 紧急封存标本的应急 流程 发生不良后果 当场将标本保存 向分管部门汇报 双方共同在场时现场封存实物 加盖医务处图章 注明封存日期 和 时间 医务处保管 标本需进行检验时 到具有检验资格的检验机构或上一级卫生行政部门指定单位 标本启封时 ,双方当事人共同在场 疑似输血反应 封存 保留血液 院方与供血机构联系 23 处理护理投诉及纠纷的应急流程 【 流程 】 消防紧急疏散患者应急流程 护理投诉发生后 ， 当事人应立即向主管部门报告 科室应先调查 ， 迅速采取积极有效的处理措施 共同协商解决 ， 无效时 向分管院长汇报 ， 与患者协商处理意见 ， 如患者能够接受 ， 处理到此终止 无法解决的医疗纠纷 ， 建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定 当事者及负责人出席医疗事故鉴定会 患者或家属向法院起诉后 ， 科室负责人和律师代表医院出庭 根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见 , 并提请院技术委员会研究决定 做好病 房安全管理工作 ， 经常检查 ， 发现隐患及时通知有关科室 住院患者不允许非医疗用电 当病区发生火灾时 ， 首先疏散病人 ， 高层先撤 ， 患者先撤 ， 重患和老人先撤 医务人员最后撤离 ， 避开火源 ， 就近疏散 ， 统一组织 ， 有条不紊 当班护士和主管医生要立即疏散患者 ， 紧急报警 ， 告知准确方位 积极补救 ， 尽量消灭或控制 火 势扩大 所有人员立即用湿毛巾 、 湿口罩或湿纱布罩住口鼻 ， 防止窒息 24 传染病救治应急流程 应尽快撤出易燃易爆物品 ， 积极抢救贵重物品 ， 设备和科技资料 发现火情无法扑救 ,要立即打 “ 119”报警 ,并告知准确方位 根据传染病防治法的 规定立即送相应医疗机构进行救治 对诊疗用品进行消毒，填写传染病报告卡，按规定时限报医院感染管理科 传染病暴发和流行时，立即报告当地卫生防疫机构，并积极 采取相应的隔离和救治措施 根据病种安排床位，病房布局应便于消毒，阳光充足， 不同的病种执行不同的隔离措施 立即测量生命体征、体重，病情危重时先积极参加抢救， 必要时由专人进行监护 遵医嘱执行各项治疗和护理，对用过的物品严格进行消毒、 清洗、灭菌，必要时进行焚烧 卧床休息，谵妄及有精神症状者，加强安全防护 做好心理护理，消除病人顾虑，积极配合治疗 做好卫生宣教，按不同病种，向病人讲解预防传染病卫生知识 做好个人防护，预防交叉感染，防止病菌扩散 传染病人治愈出院，应对其衣物及生活用品进行消毒，病人出院后 对床单位进行终末处理 病人死亡后，应将尸体消毒后火化 25 医务人员发生针刺伤事件应急流程 被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染。