内科诊疗常规手册

内科诊疗常规手册内容摘要：

（ TIMI Ⅱ～Ⅲ）级，判定为再通，溶栓成功。 2．临床评价标准。 【 主要指标 】 1．自溶栓开始 2～ 4 小时内 ST段迅速回降＞ 50％； 2．血清 CK— MB峰值前移，据发病 14小时以内。 【 次要指标 】 1．自溶栓开始 2 小时以内胸痛较溶栓前缓解＞ 70％或完全缓解； 2．自溶栓开始 2～ 4 小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室颤，或房室、束支传导阻滞消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出现一过性窦缓 、窦房或房室传导阻滞。 有两项主要指标或一项主要指标加两项次要指标时，判定为血管再通，溶栓成功。 【 溶栓并发症的处理 】 1．出血：皮肤粘膜出血、镜下血尿等轻度出血不需特殊治疗。 对危及生命的出血需输新鲜全血，并终止溶栓治疗。 2．再灌注心律失常：对加速性室性自主心律等无血液动力学异常者不需特殊处理，对严重缓慢性心律失常应予药物或临时起搏，对持续快速性心律失常应予药物或直流电复律。 3．低血压：出现低血压（收缩压＜ 80mmHg〉时，应避免溶栓药物剂量过大，速度过快，并补充血容量 ，予血管活性药物治疗。 4．再闭塞：溶栓再通后，如出现下列临床表现，则相关冠脉再闭塞，可根据病情再次溶栓或紧急 PTCA： （ 1）再度发生胸痛，持续半小时以上，含服硝酸甘油不缓解； （ 2） ST段再度抬高＞ ，持续半小时以上； （ 3） CK 或 CK— MB再度升高。 以上三项中具备两项则考虑血管再闭塞。 （ 陈 方 ） 第三节 瓣 膜 病 由于心脏瓣膜 (包括瓣叶 ,腱索 ,乳头肌 )的炎症、退行化改变等引起的结构毁损 ,纤维化 ,粘连 , 缺血性坏死或先天发育畸型 ,使单个 或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和 (或 ) 关闭不全等功能障碍者为心脏瓣膜病。 二尖瓣狭窄 【 病史采集 】 1．病史采集应包括病因、症状的发生、发展过程、治疗经过及反应。 2．风湿热及风湿活动病史。 【 症 状 】 1．肺循环淤血情况、呼吸困难程度及与体位及体力活动的关系。 咳嗽，咯血及声嘶的情况。 2．有无心律失常及栓塞的病史。 3．体循环淤血的表现、纳差、腹胀、下肢浮肿。 【 体格检查 】 入院要求全面体格检查。 重点包括： 1．二尖瓣面容，紫绀，体位，颈静脉怒张。 2．心脏检查：可触及舒张期震颤，第一心音亢进，部分病人可闻及开瓣音。 窦性节律时 ,肺动脉区第二心音亢进 ,分裂。 早博或房颤。 心尖部可闻及局限的舒张期隆隆样递增性杂音。 3．肺循环及体循环的衰竭表现：呼吸频率增快，肺部湿性罗音，肝脏增大，触痛，肝颈回流征阳性，腹水。 【 实验室检查 】 1．三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活动的项目根据病情选择检查。 2．胸部 X 光片（正位＋侧位吞钡）根据病情尽快完成。 可见左房 、右室增大 , 肺淤血表现。 3．心电图：入院立即完成。 可见二尖瓣 P 波，右室增大，房颤及其它心律失常。 4．超声心动图：应根据病情尽快完成。 M 型超声可见二尖瓣曲线呈“城垛”样改变 ,前后叶同向运动，左房右室增大，二维可见瓣叶增厚变形 ,瓣口面积减小。 有无附壁血栓。 【 诊 断 】 在有风湿热病史的患者，心尖部听到舒张期隆隆样杂音伴第一心音亢进，有左房右室增大的证据则可诊断。 超声心动图有确诊的价值。 【 鉴别诊断 】 主要鉴别诊断包括相对性二尖瓣狭窄，左房粘液 瘤及缩窄性心包炎斑痕压迫二尖瓣环。 【 治 疗 】 1．内科治疗： （ 1） 一般治疗：无症状时主要预防链球菌感染及细菌性心内膜炎。 年轻患者有风湿活动应正规的抗风湿治疗，同时用长效青霉素 120 万ｕ /月 ,肌注。 每次注射前均需行青霉素皮试。 拔牙或其它手术时常规使用抗生素。 （ 2） 出现心功能不全时： 1）限制体力活动，重度心衰卧床休息 1～ 2 周。 限盐， 1～ 2 克 /日。 2）洋地黄制剂：单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律无心衰禁用洋地黄。 二尖瓣狭窄合 并心衰在利尿及静脉扩张药基础上应用。 3）静脉扩张药：视病情轻重选用口服或静脉硝酸酯类制剂。 （ 3） 快速房颤：无论有无心衰均用洋地黄，二周内未用过洋地黄，地高辛 ／日，如足量洋地黄仍难以控制心律，可选用其他抗心律失常药物，但须注意洋地黄中毒。 以控制心室律在 100 次／分以下。 （ 4） 抗凝治疗：下列情况必须抗凝治疗： 1）二尖瓣病变合并房颤； 2）二尖瓣病变窦律，但以前有栓塞史。 3）二尖瓣病变换瓣术后。 华 法令 2～ 3mg／日，检测凝血酶原时间不超过对照 25%或用药前 ～ 2 倍或力抗栓 250mg/日。 2．手术治疗 : （ 1）二尖瓣球囊扩张术。 （ 2）二尖瓣成形术。 （闭式分离或直视分离。 ） （ 3）二尖瓣瓣膜置换术。 【 疗效标准 】 1．治愈：心功能恢复到Ⅰ级，休息时房颤控制心室率在 100次／分以下。 2．好转：心功能明显改善了 1～ 2 级。 房颤控制心室律在 100次／分以下。 3．未愈：未达到上述标准。 【 出院标准 】 凡经治疗后达 到临床治愈或好转及病情稳定者可出院。 二尖瓣关闭不全 【 病史采集 】 病因包括风湿热及其它结缔组织病，感染性心内膜炎，缺血性心脏病，心衰病史。 【 症 状 】 1．肺淤血及低心排症状。 呼吸困难的发生时间，诱发因素，严重程度。 头晕、乏力，疲劳的发生时间，严重程度。 2．体循环淤血的症状。 腹胀、纳差的发生时间。 3．用药情况，特别是二周内应用洋地黄制剂的情况。 【 体格检查 】 入院要求全面体格检查 ,重点检查包括 : 1．心脏检查： 心界左下增大，第一心音减弱，肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂。 心尖部可闻及高调，粗糙响亮的Ⅲ级以上全收缩期杂音，向左腋下传导，少数病例可伴有收缩期震颤。 2．肺循环及体循环的衰竭表现：呼吸频率增快，肺部湿性罗音。 肝脏增大触痛，肝颈回流征阳性，腹水。 【 实验室检查 】 1．三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活动的项目及血糖、血脂、血尿酸等根据病情选择检查。 2．胸部Ｘ光片（正位＋侧位吞钡）应根据病情尽快完成。 可见左房、左室增大。 3．心电图：入院立即完成。 可见左室肥厚并劳损，电轴左偏。 4．超声心动图：应根据病情尽快完成。 可见左房左室增大，瓣膜关闭不全及左房收缩期返流。 【 诊 断 】 心尖部有粗糙响亮的三级以上全收缩期杂音，向左腋下传导，可伴有震颤。 左房左室增大的证据可初步诊断，心脏超声心动图有确诊的价值。 【 鉴别诊断 】 1．功能性收缩期杂音； 2．二尖瓣脱垂； 3．乳头肌功能失调（包括腱索断裂）。 【 治 疗 】 1．内科治疗： （ 1）一般治疗：无心脏扩大 及心功能不全主要预防风湿热反复发作及细菌性心内膜炎。 拔牙或其它手术时常规使用抗生素。 每 6 个月至一年复查心脏超声一次。 （ 2）出现心功能不全时：按心功能不全常规治疗。 1）限制体力活动，重度心衰卧床休息 1～ 2 周。 限盐， 1～ 2 克 /日。 2）强心：根据病情选用洋地黄口服或静脉制剂。 3）利尿剂：视病情轻重选口服或静脉利尿剂，注意纠正电介质失调。 4）血管扩张剂：可选用硝酸酯类及 ACEI类药物。 （ 3）房颤：治疗同二尖瓣狭窄。 （ 4）抗凝：治疗同二尖瓣狭窄。 2．外科治疗： 手术治疗： （ 1）二尖瓣成形术。 （ 2）二尖瓣瓣膜置换术。 【 疗效标准 】 1．治愈：心功能恢复到Ⅰ级，休息时房颤控制心室率在 80次／分以下。 2．好转：心功能明显改善了 1～ 2 级。 房颤控制心室率在 100次／分以下。 3．未愈：未达到上述标准。 【 出院标准 】 凡经治疗后达到临床治愈或好转及病情稳定者可出院。 主动脉瓣狭窄 【 病史采集 】 病因主要包括风湿热、先天 性二叶瓣及动脉粥样硬化病。 注意起病年龄，症状的发生及发展速度，治疗经过和反应。 特别是应用洋地黄制剂及利尿剂情况。 【 症 状 】 1．脑供血不足表现：头昏、晕厥、黑朦。 2．心肌供血不足的表现：劳累性心绞痛。 3．左心功能不全的表现。 乏力，活动后气促，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。 【 体格检查 】 入院要求全面体格检查 ,重点检查包括 : 1．心脏检查：心尖呈抬举性波动 , 心界向左下扩大。 主动脉瓣听诊区可闻及粗糙，高调递增递减形收缩期杂音，向颈部 传导伴有收缩期震颤。 主动脉区第二心音减弱。 2．合并左心衰相应体征，肺部罗音，心率增快，第三心音，第四心音。 【 实验室检查 】 1．三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活动的项目及血糖、血脂、血尿酸等根据病情选择检查。 2．胸部 X 光片（正位＋侧位吞钡）应根据病情尽快完成。 可见左房、左室增大，主动脉钙化，升主动脉先狭窄后扩张。 3．心电图：入院立即完成。 可见左室肥厚并劳损，电轴左偏。 可见不同程度的房室传导阻滞。 4．心脏超声心动图：应根据病情 尽快检查。 可见主动脉瓣开放幅度变小，瓣膜钙化，左室增大以及二叶瓣、单叶瓣、四叶瓣等先天畸形。 5．必要时可行左心导管检查。 【 诊 断 】 凡有典型的主动脉瓣区粗糙响亮收缩期杂音 ,向颈部传导伴有收缩期震颤 ,第二心音减弱 ,有左室增大证据可初步诊断 ,超声心动图可明确诊断。 【 鉴别诊断 】 主要鉴别诊断包括肥厚梗阻性心肌病，主动脉瓣上、瓣下狭窄及室间隔缺损。 【 治 疗 】 1．内科治疗： （ 1）代偿期治疗：主要合理限制体力劳动，预防细 菌性心内膜炎及风湿热的复发。 每半年至一年复查一次，了解瓣口面积，跨瓣压差及心功能的变化。 （ 2）失代偿期治疗： 1）一旦出现症状，应及时治疗并向家属交代病情的严重性。 2）心绞痛治疗：硝酸酯类以口服为主，注意检测血压变化。 3）可选用硫氮卓酮。 重度主动脉瓣狭窄禁用β 受体阻滞剂。 4）左心衰治疗 :当有明显的左室扩大及左心衰时 ,可小量应用洋地黄制剂。 利尿剂及血管扩张剂因易引起体位性低血压要小剂量慎用。 2．外科治疗：重度狭窄，一旦 出现症状，应尽早行手术治疗。 （ 1）瓣膜成形术。 （ 2）瓣膜置换术。 【 疗效标准 】 1．治愈：心功能恢复到Ⅰ级，无心绞痛。 2．好转：心功能明显改善了 1～ 2 级。 心绞痛发作明显减少。 3．未愈：未达到上述标准。 【 出院标准 】 凡经治疗后达到临床治愈或好转及病情稳定者可出院。 主动脉瓣关闭不全 【 病史采集 】 病因包括风湿热、梅毒、长期高血压伴主动脉扩张、主动脉夹层动脉瘤及先天性，马凡氏综合征等。 仔细询问起病年龄、症状的发生、 发展、严重程度、缓解方式、治疗及反应。 【 症 状 】 1．慢性左心功能不全的表现：活动后气促、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。 2．慢性右心功能不全的表现：纳差、浮肿等。 3．心绞痛。 【 体格检查 】 入院要求全面体格检查 ,重点检查包括 : 1．心脏检查：心尖呈抬举性波动 , 心界向左下扩大。 主动脉瓣听诊区可闻及高调叹气样递减形舒张期杂音，向心尖部传导。 部分病人可听到心尖部隆隆样收缩期杂音系二尖瓣相对关闭不全所致。 主动脉区第二音减弱或消失。 2．周围血管征，脉压差增大，毛细血管搏动，水冲脉，枪击音，点头运动等。 3．合并心衰相应体征，肺部罗音，心率增快，第三心音，第四心音。 肝大，腹水，肝颈静脉回流征阳性等。 【 实验室检查 】。