三级综合医院评审标准操作手册-第一

三级综合医院评审标准操作手册-第一内容摘要：

染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 、物品以及医疗废物实施的消毒和无害化处置的工作规范和记录。 、医疗废物收集、转运、储存的管理规定和实际操作。 ：感染性 疾病科 门诊设置 人流与物流的去向 清洁区与污染区的划分 预检分诊 、 疑似患者处理流向 接诊人员防护措施 特定对象处理（如艾滋病）。 、分诊制度 ,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导 至相对隔离的分诊点进行初诊。 、工作制度、流程和工作记录。 作人员。 分诊处。 检分诊。 17 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 医疗救助的制度规定、保障措施、工作记录和病历资料。 例实施个案追踪。 象 (如结核病、艾滋病等 )提供医 疗救助 服务。 【 B】符合 39。 C39。 ,并 门诊、住院诊疗信息登记完整 ,传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 标 准 所有要素 【 A】符合 39。 B39。 ,并 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析 ,持续改进传染病管理 ,无传染病漏报 ,无管理原因导致传染病播散。 作记录、意见反馈、跟踪督导与效果 评价。 致传染病播散的管理制度规定内容、工作措施和记录。 1． 3． 4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 1． 3． 4． 1 【 C】 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 衔接的标准、流程、工作制度、记录及病历资料。 元（包括：绿色通道流程合理、标志清晰、院前院内急救衔接 顺畅） 绿色通道流程情况： 绿色通道标志清晰 运转畅通 病员抢救 入院治疗 转院流程。 转入病例。 18 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 的医疗服务标准与流程。 接的标准、流程、工作制度、记录及病历资料。 转至住院病房的病例。 3. 医 院 急 诊 护 士 与“ 120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。 衔接的标准、流程、工作制度、记录及病历资料。 【 B】符合 39。 C39。 ,并 、多科室的协调机 制 ,保障多 发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。 （包括首诊负责制度、急会诊制度、抢救制度等）、部门职责、工作流程、时效要求、工作记录及病历资料。 、复合伤、疑难病例追踪。 “绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定 ,保证急诊手术流程畅通 ,并有妥善处理如下患者的工作 流程 : “绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，制定：特殊人群（“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者）、特殊病种（严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等），及 3 人以上群体性伤、病、中毒救治的工作流程等情况。 (1)特殊人群 :“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。 (2)特殊病种 :严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 (3)群体性 (3 人以上 )伤、病、中毒等情况。 【 A】符合 39。 B39。 ,并 主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。 “绿色通道”重点病种督查、反馈、整改及效果评价的记录。 19 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 1． 3． 5 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 1． 3． 5． 1 【 C】 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 健康状况特点开展健康教育 与健康促进以及健康咨询等公益性活动。 康促进、健康咨询等公益性活动的相关规定。 、健康咨询等公益性活动（三种以上形式）的工作记录和证明资料。 、宣教和监督检查。 良好合作。 部门工作人员 1名。 2. 临床医护人员、门诊患者各3 名。 （访谈提纲： 健康状况特点开展的健康教育内容； 的措施； 咨询的方式； 4.吸烟的危害） 、住院处各 5 个科室（访视主 要内容：健康教育宣传栏、宣传资料、工作记录、禁烟标识、有无吸烟现象、 有无控 烟员）。 门指令或医院自发组织的社会公益活动。 组织的社会公益活动的相关记录和证明资料。 （包括活动项目名称、数量、时间、人员、社会效果等） 烟宣教和督查 ,全院各处设有醒目统一的禁烟标志。 同 C1 第三条 同 C1 【 B】符合 39。 C39。 ,并 开展社区健康教育与健康促进 ,对开展健康教育、健康促进、健康咨 询等公益性活动有定期效果评价 ,持续改进。 1 次对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动的效果评价的制度规定和资料（包括：政府相关部门奖励、媒体报道、满意度调查等）。 20 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 【 A】符合 39。 B39。 ,并 医院达到无烟医院标准。 证明。 1． 3． 6 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流 程。 1． 3． 6． 1 【 C】 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内 ,医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程 ,有完整的相关资料。 基本医疗保障制度框架内建立与实施双向转诊的规定，包括工作协议、流程、执行及考核等资料。 规定时间内通过双向转诊转入 /出的门急诊及出院患者。 【 B】符合 39。 C39。 ,并 主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。 随访、总结分析及效果评价的记录与凭证。 【 A】符合 39。 B39。 ,并 转诊单位间有定期的联席会 制度 ,加强 协作 ,共同改进双向转诊工作。 协作的记录及凭证。 1． 3． 7 根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 21 评审标准 评审 要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 1． 3． 7． 1 【 C】 根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 报送的数据与其他信息的制度与流程 ,按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 作监测信息 /数据（包括医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等 )管理及按要求向卫生行政部门上报的规定（包括 报送前审核程序、信息报告问责制等）。 完成上报的相关信息 /数据。 、可靠、完整的具体核查措施。 【 B】符合 39。 C39。 ,并 落实信息报送前的审核程序 ,实行信息报告问责制。 【 A】符合 39。 B39。 ,并 计部门提供信息显示 ,近三年内 : 于医院上报信息反馈意见，证实未发生统计数据上报信息错误、未出现瞒报或报送虚假数据现象。 (1)未发生统计数据上报信息错误。 (2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。 1． 4． 1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。 服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 22 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 1． 4． 1． 1 【 C】 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控 工作。 国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。 定的突发公共事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作预案及执行文件，包括医院应对突发事件时的功能、任务；预案的启动与终止；履职客观凭证。 1 名；相关职能部门领导 2 名；不同岗位员工至少 5 名。 定资源储备。 急预案实施 /演练实例。 发事件情景，考核应急响应程序。 发事件中应发挥的功能和承担的任务。 指令承担突发公共事件的医疗救援。 指令承担突发公共卫生事件防控工作。 机制。 【 B】符合 39。 C39。 ,并 责应急管理工作 ,相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 【 A】符合 39。 B39。 ,并 对参与的每一例 医疗救援或防控工作均有总结分析 ,持续改进应急管理工作。 救援或防控工作进行总结分析的记录或凭证。 23 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 1． 4． 2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。 1． 4． 2． 1 【 C】 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 （★） 导小组 ,负责 医院应急管理。 理组织架构与应急指挥系统部门 /人员组 成 、 职 责 分 工 的 规 定。 作计划与执行文件。 、主管职能部门负责人及医院应急指挥领导小组与指挥系统其他不同层级成员 3 名。 统 ,院长是医院应急管理的第一责任人。 日常应急管理工作。 、各科室负责人在应急工作中的具体 职责与任务。 管理的明确职责和流程。 应急管理职责与工作流程的规定。 ,人员构成合理 ,职责明确。 ，包括年龄、技术职务、专业、在队伍中岗位与任职等。 员接受应急培训、考核的规定及执行文件。 门、本岗位的履职要求。 24 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽 查考核 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 （★） 【 B】符合 39。 C39。 ,并 、外和院内各部门、各科室间的协调机制 ,有明确的协调部门和协调人。 理工作有效协调机制（包括医院与外部、院内各部门 /各科室间协调机制，以及明确的协调部门和人员的规定。 发布相关。