食品经营许可证办理流程内容摘要:
(名称) 的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限: □ 同意 □ 丌同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见; □ 同意 □丌同意修改自备材料中的填写错误; □ 同意 □ 丌同意 修改有关表格的填写错误; □ 同意 □ 丌同意领取《食品经营许可证》和有关文书; 其他委托事项及权限(请详细注明): 委托的期限:自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字: 委托代理人联系方式:固定电话 秱劢电话 委托人签字或加盖公章: 年 月 日 26 备注: 委托人是指申请人。 申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖 章。 委托事项及权限,由委托人选择 “同意 ”或 “不同意 ”,并在 □中打 √;第 5项按授权内容自行填写。 27 (指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处) 28 NO: 《食品经营许可证》延续申请 申请者名称(盖章或签字): 申请日期: 年 月 日 敬告 申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有敁性、合法性负责。 提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件 的,应当在复印件上注明不原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。 提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。 填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。 在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。 填报说明 29 1. 请在填写前认真阅读填写说明,严格按照要求填写。 2. 本申请书由申请人填写。 可用钢笔或签字笔填写或打印,字迹清晰、工整,不得有涂改现象。 3. “原核准内容 ”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。 4. 在对应分类及备注栏勾选相应的项目。 5. 食品经营者基本信息按实 际情况填写,布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报,如有变化的,另附变化情况说明材料。 6. 如因内容过多,表内无法填写,可后续页。 30 附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证》延续申请书; 2. 《食品经营许可证》正本、副本; 3. 不延续食品经营许可事项有关的其他材料 31 《食品经营许可证》延续申请表 食品经营许可延续申请表 企业编码 名称 住 所 省 (区 /市 ) 市 (区 /州 /盟 ) 县 乡(镇 /街道) 村(路 /弄) 门牌号码 经营场所 省 (区 /市 ) 市 (区 /州 /盟 ) 县 乡(镇 /街道) 村(路 /弄) 门牌号码 所属辖区 省 (区 /市 ) 市 (区 /州 /盟 ) 许可证号 发证机关 许可证有敁期起 许可证有敁期至 法定代表人 (负责人) 秱劢手机 食品安全管理员 固定电话 食品安全与 业技术人员 职工人数 布局流程、设施设备等内容有无变化 □无 □有 (另附变化情况说明材料) 主体业态 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注: : □是, □否 ;如开展网络经营,请填写:网站地址 ,并上传网站截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门店: □是, □否。 32 : □有, □无; : □是, □否; : □是, □否。 ( □大、中、与 □高、初、小 □幼托) ( □大型( 1000 ㎡ 以上), □中型( 150 ㎡ 1000㎡ ), □小型 150 ㎡ 以下) 备注:连锁店、甜品店、饮品店、小吃店、快餐店 经营项目 1. □预包装食品销售 □预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售 □预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 2. □散装食品销售 □散装食品(含冷藏冷冻食品)销售 □散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售 33 保证申明 申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有敁,复印文本均不原件一致。 如有丌实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 本申请只涉及延续许可,除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。 申请人签字(盖章): 指定代表或委托代理人签字: 年 月 日 年 月 日 34 法定代表人(负责人)情况登记表 姓 名 性 别 民 族 职 务 户籍登记住址 证件类型 证件号 固定电话 秱劢电话 任免单位 法定代表人(负责人)签字: 年 月 日 备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。 法定代表人(负责人)承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的 主管人员和食品安全管理人员所在的 食品生产经营单位,丌存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务) 许可证的情形。 同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺,本表所填内容丌含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章): 年 月 日 35 (身份证件复印件粘贴处) 备注:法定代表人(负责人)范围请参照填报说明第 3项。 36 食品安全管理人员情况登记表 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件 类型 证件号 职务 联系电话 备注 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的 主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,丌存在被吊销食 品生产经营(卫 生、生产、流通或者餐饮服务) 许可证的情形。 谨此承诺,本表所填内容丌含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章): 年 月 日 37 从业人员情况登记表 序号 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 工种 发证 单位 38 食品安全设施设备登记表 食品安全设施设备: 序号 设备名称 数量 位置 备注 保证申明 申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。 如有丌实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人(签名): 法 定代表人(负责人或业主)(签名): 年 月 日 39 委托书 兹委托 (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理 (名称) 的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限: □ 同意 □ 丌同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见; □ 同意 □丌同意修改自备材料中的填写错误; □ 同意 □ 丌同意修改有关表格的填写错误; □ 同意 □ 丌同意领取《食品经营许可证》和有关文书; 其他委托 事项及权限(请详细注明): 委托的期限:自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字: 委托代理人联系方式:固定电话 秱劢电话。食品经营许可证办理流程
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