车险人伤理赔实务操作手册

车险人伤理赔实务操作手册内容摘要：

若 伤者 人不接受询问 或者拍照的，应拍摄床头 卡照片或病房标志。 ⑯ 了解治疗情况： 询问主治或责任医生，了解 伤者的病情（包括入院时情况、具体诊断）、治疗情况（具体用药、手术名称、材料、疗效）、 愈 后 情况、预估费用等。 ⑰ 协商 治疗 方案： 积极与主治医生或责任医生沟通协商，陈述保险理赔范围和标准，争取 参与制定治疗方案和用药范围 ， 对明显不合理的用药和治疗方案及时与 主治医师 或责任医生 沟通， 预防和减少非医保 费用。 向医生解释相关疾病的误工时间国家标准，预防过长的病假证明的产生。 ⑱ 履行告知义务： ① 向 客户、 伤者及其陪护人员阐明保险理赔政策 和理赔范围、 赔偿 标准。 ② 对于可能涉及 评残的，应告知被保险人关于评残的注意事项， 优先 推荐伤者到与我公司有合作的伤残鉴定机构进行伤残评定；客户不接受我公司推荐的， 要求被保险人提前通知我司关于伤者的评残日期、评残机构等情况，我司将派专人协同伤者与被保险人一起参与评残过程。 ③ 向客户讲解理赔流程，告知 客户理赔时 需提交的索赔资料， 重点提示客户我公司可以提供“医疗专业援助”和“法律专 业 援助 服务 ”。 ⑲ 填写探视记录： 将探视获取 的主要信息记录在《车险人伤案件住院探视表》上（见附件 三 ） ， 在 24 小时内 扫描上传 至 理赔 工作 流 系统。 （二） 伤残评定跟踪： 12 适用范围：需进行伤残鉴定的人伤案件。 跟踪方式：推荐了鉴定机构的，电话跟踪，非推荐鉴定机构的，现场参与。 工作步骤： 鉴定受理： ⑪ 对 客户 己告知 需 进行 伤残鉴定的 ， 人伤 理赔 人员 应积极 协助客户 参与 鉴定 ； ⑫ 对未告知，但 调查或住院探视初步判断可能达到伤残等级的，应 与客户沟通， 积极了解可能进行伤残鉴定的时间，以便参与鉴定； ⑬ 对己评残未告知，或前期调查和探视不到位，或前期探视判断达不到伤残的，则应及时 了解、收集 鉴定结果进行分析，确定鉴定结果的真实性、合理性和公平性。 熟悉案情： 人伤 理赔 人员登陆理赔工作流系统，了解 事故 经过及前期的 诊断及 治疗情况，判断鉴定时机是否合理，发现 评残时间过早的，应及时提出 异议。 评残时机的把握 人伤理赔人员在面对评残案件时，应对案件及伤情进行认真分析，根据不同伤情判断出伤者评残的最合理时间，并提醒客户与伤者就评残时间达一致。 优先推荐： 人伤 理赔 人员 接到伤残鉴定通知后， 应 优先推荐和引导伤者 到 当地公信力较高或与我司有业务合作的伤残鉴定机构进行 伤残 鉴定。 参与鉴定： 伤者不接受我公司推荐的，要求被保险人提前通知我司关于伤者的评残日期、评残机构等情况，我司将派专人参与和跟踪评残过程。 跟踪鉴定结果： 鉴定后一周内应电话跟踪鉴定机构的鉴定结果，发现疑义的及时向鉴定机构反馈或要求复评。 信息流转： 参与鉴定后，及时将鉴定结论录入理赔工作流系统，供后续核损参考。 三 、 常规性 过程 跟踪 （一） 中期跟踪： 适用范围： 估损金额≥ 10 万的 人伤 案件 或住院时间超过一个月的 人伤案件。 跟踪方式： 电话跟踪结合 上门探视。 工作 要求 ： 跟踪内容： 重点 向医生 了解伤者病情进展及医药费的使用情况 ，了解后续治疗方案和预计医疗费用 和补偿费用 ，防止 小伤大养。 跟踪记录： 在原 《车险人伤案件住院探视表》 中添加中期跟踪信息。 告知义务： 应告知客户在伤者出院前和事故调解前 ，我司 均 可以提供医疗专业援助服务。 信息流转： 在 24 小时内 将 更新后的 《车险人伤案件住院探视表》扫描上传 至 理赔 工作 流 系统。 （二） 出院 后 跟踪： 适用范围： 出院时间超过三 个月的人伤案件。 跟踪方式：电话跟踪为主，探视跟踪为辅。 工作要求 ： 跟踪 内容： 重点了解 伤者出院 后 的病情 治疗 进展 状况 ，防止故意拖延 治疗 等情形 的发生 ， 有利于 缩短结案周期。 跟踪记录： 将 每次 出院 后电话 跟踪的内容录入理赔流系统留言内，供后期核损参考。 告知义务： 告知被保险人在 事故调解前，我司提供伤残鉴定的指导和 现场参与事故 13 调解以及 参与诉讼的援助服务。 提前结案：对于部分有提前结案意愿的伤者，在综合考虑伤情后如果判断提前结案有利于减少公司赔偿金额的， 拟定提前结案方案，报 运营中心 人伤核损处审批。 信息流转：将 跟踪或 提前结案的信息 录入 理赔 工作 流 系统。 四 、 疑难案件调查 及 重大 人伤 案件 的管理 （一）疑难案件调查 适用范围：所有人伤核损过程中有疑义的案件 调查方式：电话调查，上门调查。 工作步骤： 提出调查：对于后续审核中发现有疑义的案件，人伤核损人员需详细填写《车险人伤疑难案件调查表》（见附件五）后，交由调查人员进行调查。 熟悉案情：调查人员在收到《车险人伤疑难案件调查表》后，应详细了解案件的简介、调查原因和要点。 调查准备：准备调查所需的用具，如：印泥、录音笔、照相机、介绍信等。 实施调查：走访有关现场见 证人、知情人或相关部门，弄清真相，同时进行作出询问记录，并由被询问人过目后签字。 移交调查资料：调查结束后，详细填写《车险人伤疑难案件调查表》，并明确写出调查意见和证据，扫描上传理赔流后供核损人员继续核损。 （二） 重大 人伤案 件 的管理 重大人伤案件的调查 应 由各级机构人伤 案件 调查责任人负责完成，特殊情况可 其它调查人员或 聘请专业机构 完成 调查 ，但调查结果需整理报人伤案件调查责任人保存。 对于重大人伤案件， 查勘人员一经发生应立即上报机构大案管理岗和人伤案件责任人，并 缮制好 《车险人伤案件现场查勘报告》 人伤 调查责任人 收到发生重大人伤案件信息后， 应 立即介入 对重大人伤案件 调查，详细了解案件的 出险时间、地点、原因、伤情、就诊治疗的医院、伤者身份情况、家庭情况等 ，并收集与案件相关的重要证据，为后期处理做好准备。 建立 重大 人伤案 件 跟踪调查管理档案，由专人定期 对案件的发展过程 进行跟踪调查，直至结案。 人伤案件调查责任人、人伤核损人员和法务岗人员应积极介入重大人伤案件的调解；调解前应 对案件进行分析，达成合理调解意见，并为可能的诉讼做好前期准备工作。 五 、 人伤案件的异地 委托 （一） 人伤案件 异地委托情形 人伤案件的 异地委托调查： ⑪ 非双代案件 :涉及异地 驾驶人员、伤者、伤情、治疗经过及家庭 信息 等相关情况的调查 ，承保机构委托其他机构代为调查 的。 ⑫ 双代案件 ： 涉及非出险地异地驾驶人员 、伤者、伤情、治疗经过及家庭信息等相关情况的调查 ，承保机构委托其他非出险地机构代为调查。 异地委托诉讼：指承保机构所归属分公司委托诉讼地所在分公司代为应诉。 承保机构所归属分公司直接委托诉讼地律师或者诉讼地所在分公司转委托诉讼地律师的案件不在此列。 （二） 异地委托流程 委托机构完整填写《委托申请书》，邮件发送至总公司 95590 专线调度岗 ； 95590 专线调度岗接到委托申请书后，发总公司通赔协调跟踪岗审核。 审核通过后，95590 专线调度岗调度受托机构，同时登记台账。 受托机构不得拒绝接受委托，因特殊情况无法接受时需说明合理理由。 95590 专线调度岗调度后，电话通知委托机构，告知受托机构联系人、联系电话， 14 由委托机构与受托机构沟通具体委托事宜。 就诉讼案件，委托机构应在开庭十天前将现有案件纸质材料如起诉状、会商表（可含调解底线）、答辩状（盖委托机构章）、委托书、 核 损单等快递至受托机构；如现有材料不充分，可委托受托机构代为至法院收集。 受托 机构可就诉讼地司法环境与委托机构沟通，委托机构根据当地司法环境适当修改答辩状或调解底线。 受托机构在庭审前后要及时向委托机构反馈案件进展，并根据委托机构委托，适时修改答辩意见。 下列情形视为受托机构完成委托： ⑪ 异地委托调查 人伤 案件出具调查报告 、询问笔录及相关 证明材料，并 核损通过； ⑫ 异地委托 人伤 诉讼案件法院下达判决书或调解书。 受托机构可借用委托机构相关人员工号进行系统处理。 受托机构完成委托后，及时反馈95590 专线调度岗和委托机构。 95590 专线调度岗审核后在台账中登记委托完成日期。 （三） 费用标 准和结算 人伤案件异地委托费用标准及结算参照总公司《关于规范车险案件异地委托操作的通知》文件中的相关规定执行。 （四） 争议处理 委托机构与受托机构之间发生争议的，可联系总公司通赔协调跟踪岗协调处理，也可向客户关系处进行投诉。 六 、 人伤案件的调查重点 当前须重点关注的部分案件的调查重点列举如下： 非现场报案和代报案的案件。 重点调查案件的真实性，驾驶员调换的可能性。 中餐、晚餐时间段内的案件。 重点调查驾驶员是否酒后驾车。 夜间出险的案件。 重点调查事故真实性，驾驶员是否酒后驾车。 摩托车案件。 重 点调查事故真实性，受害人是车上人还是第三者，特别注意查明车体与人体的接触部位。 营业货运车和非法营运车案件。 重点调查车辆使用性质，驾驶员是否无证驾驶，车辆是否套牌等情况。 评残案件。 重点调查伤情发展以确定评残时机，原则上应会见被评残人，观察其身体功能丧失情况，调查其从被保险人处获得的实际赔偿。 死亡案件。 重点调查案件驾驶员的驾驶状态，事故的详细经过和责任归属，死者抚养人数。 代索赔的案件。 重点调查事故的真实性、索赔单证的真实性、受害人获得赔偿的真实性。 异地出险案件。 重点调查事故的真实 性、事故责任合理性、事故单证尤其是事故认定书的真实性。 各级机构应注意总结理赔规律，补充和完善重点案件的调查风险点。 第三章 人伤案件费用的审核 一、单证审核 （一）单证规范性审核 单证是证明案件真实性和损失范围的重要依据，在收集过程中应做到标准、专业、齐全，上传系统时应规范、按顺序、清晰上传，避免重复。 具体单证收集可参考下图及《关于车险理赔单证规范简化的通知》（大地财保发［ 2020］ 366 号） 驾驶证、行驶证、体检回执、理赔申请书、事故认定书、事故调解书或判决书、赔偿凭证、病历卡、医药费发票、用药清单 通用单 证 15 （二）单证真实性审核 单证真实情的确认是人伤费用审核的基础，因此对人伤相关单证真实性甄别是非常重要的，但由于其的甄别主要是经验性的，我们在这里举例予以提示。 例：无编号的责任认定书，责任认定书、调解书以及经济赔偿凭证的签名存在不同的，门诊病历以及住院病历诊断用语非医学术语的，接近但低于 2020 元的工资收入及减少证明，大金额的手工医疗发票，无其他共同抚养人的抚养证明、涉及赔偿标准的居住和工作证明等。 要求各级人伤核损以高度的责任心加强对单证的甄别，勿让虚假证明造成虚假赔付的发生。 二、 人伤案件中相关费用审核 （一） 人伤案件费用审核概述 人伤案件费用审核主要参照《 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释 》（以下简称《司法解释》）第十七条规定和保险合同规定的项目，可以分为三大类： 受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费 、精神损害抚慰金 ，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的 16 收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养 人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失 、精神损害抚慰金 等其他合理费用。 在《司法解释》第十七条中规定人身损害赔偿的范围，体现了完全赔偿的原则，是人身损害赔偿范围的总纲领。 人身损害赔偿金计算的原则：《司法解释》第十七条确立了 积极损害、消极损害全面赔偿原则 、 差 额赔偿与定性化赔偿相结合以及主观计算（具体计算）与客观计算（抽象计算）相结合 三项原则。 （二） 费用审核 医疗费 (1)医药费和诊疗费 常规审核 ：不相关和超医保范围的医药费和诊疗费应予以剔除，乙类按自负比例部分（出险地 或就诊医院所在地 标准 ）予以剔除。 (2)医药费和诊疗费深度审核： 需结合药品的用药指 症，对于有用药指症范围但明显未达到的医药费进行比例核减，对于超常规用药剂量的医疗费按常规剂量进行核定，重点对大剂量抗生素、营养治疗药物、能量药物以及辅酶类用药合理性的认定，如存在明显不合理的，予以核减，在伤者 临。