质控考评细则及医疗质量控制方案

质控考评细则及医疗质量控制方案内容摘要：

责任分述如下： 门诊医师 (1)严格执行首 诊医师负责制。 (2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 (3)门诊病历书写完整、规范、准确。 (4)合理检查，申请单书写规范。 (5)具体用药在病历中记载。 (6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。 (7)处方书写合格。 (8)第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊；② 请会诊；③ 转院。 病房住院医师 (1)病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。 (2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 (3)按规定时间完成病历书写。 (4)病历书写完整、规范，不得缺项。 (5)24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。 (6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 (7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 (8)按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录）。 (9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 (10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。 若有医院感染病例，及 时填表报告。 (11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 病房主治医师 (1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 (2)新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。 除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。 (3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 (4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 (5)入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 (6)待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 (7)按科室规定正确分级使用抗生药物和专科用药。 (8)手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。 术后即刻完成术后记录， 24小时完成手术记录。 (9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 (10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 病房主任 (副主任 )医师 (1)组织或参与制定本科质量 管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 (2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 (3)对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 次。 (4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。 未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路。