神经外科手册--10癫痫

神经外科手册--10癫痫内容摘要：

或随后可诊断为癫痫。 成人最终诊断为癫痫的患者中约 10％可表现有 SE 6. 对已知癫痫患者使用低于治疗剂量的 AEDs 7. 电解质失衡：低钠血症（儿童最常见，通常因为水中毒 49），低糖血症，低钙血症，尿毒症 …… 8. 药物中毒（尤其是可卡因） 9. 酒精停用 10. 创伤性脑损伤 11. 缺氧 12. 肿瘤 在小于 1 岁的儿童中， 75％有一个急性病因； 28％继发于 CNS 感染， 30％源自电解质失调，19％与发热相关。 在成人，则结构性病变相对较多，最常见的病因为对已知癫痫患者使用低于治疗剂量的 AEDs。 特征 最常见的原因为一个癫痫患者因为种种原因（并发的 nonpliancd 感染影响药物的口服吸收）服用低剂量的 AED。 6 分之 1 的癫痫患者第一次发作即表现为癫痫持续状态（ SE）。 在很多病例中， SE 是急性脑损伤的一个临床表现。 成人惊厥状态多数由部分性发作全身化时开始。 SE 的发病率与死亡率 没有神经系统后遗症的 SE 平均持续时间为 小时（因此应在 SE1 小时内给予 戊巴比妥全麻 ）。 近期死亡率： 1012%(仅有 2%的死亡原因与 SE或其并发症直接相关；其余则与导致 SE的潜在过程相关 )。 儿童（≈ 6％ 49）、服用低于治疗剂量的 AED 的癫痫患者及无原因发作 SE 的患者的死亡率最低 50。 而死亡率最高的人群为老年患者和因缺氧或 CVA 导致的 SE50。 1％的患者死于发作过程当中。 发病率与死亡率与下列因素相关 51： CNS 损害：惊厥发作 20 分钟即可出现神经原不可逆性改变。 而 60 分钟后细胞死亡现象则很普遍。 （心，呼 吸道，肾，代谢性） 4. 引起 SE 的急性损伤造成的 CNS 损害 癫痫持续状态的一般治疗方法 治疗的目的为使患者制动，阻止癫痫发作，识别原因（判断是否有急性脑损害），如果可能的话治疗潜在疾病。 尽管 SE 的定义为癫痫发作 30 分钟，我们仍主张在任何癫痫发作 10 分钟时 ,进行积极的抗惊厥治疗。 经常在利用有效的检测方法证实诊断之前就应进行治疗。  如有必要的话行 CPR  注意气道：放置口咽通气道。 经鼻套管或 bagvalvemask 吸氧。 如果呼吸受损或癫痫持续超过 30 分钟，可考虑插管。  静点（如可能尽量 用 2： 1 代表苯妥英（ PHT）（大仑丁），若有 磷苯妥英，则不必用大仑丁）：与盐水一同静点。  监测： EKG 及经常测量血压  血的检测：电解质（包括葡萄糖）， Mg＋＋。 Ca＋，苯妥英浓度， ABG。 因电解质紊乱造成的 SE 较 AEDs 所造成的 SE 恢复的快得多 49。  若考虑存在 CNS 感染，如果没有禁忌症，应行腰穿检查脑脊液（尤其是发热的儿童）。 SE 之后（发作后脑脊液细胞异常增多）白细胞脑脊液细胞异常增多可达 80X106。 在阴性的培养结果排除感染之前应对病人实施抗生素治疗。  对未知病人的一般用药： 1. 葡萄糖： ：在给 予葡萄糖丸前应静点维生素 B1 50100mg(对维生素 B1 缺乏者，即对 EtOH 滥用者 )。 注意：对于 饮酒过度者可诱发 Wernicke’s脑病（见 595 页）。 ，则对成人给予静推 D50 25－ 50ml（对儿童给予 2ml/kg 的 25％葡萄糖）。 确信此前已送检血清以获取准确的血糖浓度。 2. 纳洛酮（ Narcan） 静脉推注（对于使用了麻药者） 3.177。 碳酸氢盐来校正酸中毒（根据发作时间给予 12amps）  若癫痫持续超过 10 分钟，给予特殊抗惊厥药物（见下）  可能的话行脑电图检查  若使用麻痹疗法（即插管），应使用短效药物。 切记：单纯 使用肌松剂可能能够阻止肉眼可见的癫痫发作，但并不能停止脑内的癫痫发电活动，而后者可造成永久性损害。 全面惊厥性癫痫持续状态的药物治疗 表 10－ 6 总结了 惊厥性癫痫持续状态的药物治疗，下文则对细节进行进一步说明（调整后的处理方案 47， 52－ 54）。 表中所列项目提供治疗的选择。 “儿童”是指年龄≤ 16 岁的病人。 给药途径应为静脉滴入而非肌注。 若不能静脉給药，则可以经直肠给予安定溶液。 表 10－ 6惊厥性癫痫持续状态 的药物治疗 总结（适用于中等体重的成人，细节见正文） (Ativan)4mg 缓慢静点大于 2 分钟， 5 分钟后可重复給药。 苯妥英  若尚未使用苯妥英，则用量为 1200mg  若已使用苯妥英，则用量为 500mg （＜ 100mg/min)直至癫痫停止。 剂量最高可达1400mg,注意监测血压。 30 分钟 ,则给予插管全麻 (见正文 ) 方案 1. 给予 苯并二氮卓（主要副作用：抑制呼吸，发生率约 12％，应做好插管准备）。 癫痫停止后不宜給药。 起效快（ 1－ 2分钟）： ● 劳 拉 西 泮 (Ativan)（ 范 围 ： 平 均 成 人 剂 量→ 4mg/kg）静点，速度 ＜ 2mg/min，若无效，可每隔 5 分钟重复給药，直至总剂量达 9mg55。 儿童 ： , 若无效，可每隔 23 分钟重复給药，直至总剂量达 56mg。 若 不能静脉給药，则可以经直肠给予上述剂量。 或者 安定（ Valium） (平均成人剂量为 10mg) 静点，速度 5mg/min，若无效，可每隔 5分钟重复給药，直至总剂量上述剂量的 4 倍。 儿童 ： － ,年 龄 5岁，最大剂量为 5mg，年龄 5岁，最大剂量为 10mg。 安定之后应常规给予苯妥英以防止复发。 安定经直肠的剂量为 ，最大剂量为 20mg，通常在 10 分钟左右吸收。 或者 在儿童癫痫发作频繁或预防发热性癫痫发作，并且没有静脉通道时， 丙戊酰胺 可以经直肠很好地吸收，通常将其以水或植物油稀释，給药剂量为 20mg/kg47。 2. 同时给予 苯妥英（大仑丁）（ PHT）作为后续用药（不必担心急性超量，遵守給药速度，高血压者监测血压，心率不齐者监测心电图）。 苯妥英必须溶于生理盐水中以防沉淀。 给予下述负 荷剂量后，开始维持（见 268 页）。 ：成人：首次负荷 20mg/kg 苯妥英（体重 70kg 的成人用量为 1400mg）（老年人剂量为 15mg/kg）。 苯妥英的最大給药速度50mg/min(磷苯妥英的最大給药速度为 150mgPE/min).儿童： 20mg/kg， 給药速度 1－ 3mg/kg/min。 PHT，而已知近期药物浓度，则有如下规律：对成人给予 mg/kg 可提高约 1μ g/ml 的药物浓度。 C. 若正在使用 PHT，而不知道近期药物浓度：对成人：给予 500mg@50mg/min 3．若癫痫仍未控制，可采用下列方法： PHT 剂量为 5mg/kg@50mg/min 总剂量可达 30 mg/kg。 A ● 苯巴比妥：最大剂量达 20mg/kg 静点（ 体重 70kg 用量为 1400mg）（ 起始输入 @100mg/min，直到癫痫停止） 15－ 20 分钟后起效，注意 监测血压（此药为一种心肌抑制剂）。 儿童： 5－ 10mg/kg/次， q2030 分钟，最大总药量为 30－ 40 mg/kg 在下列情况下 可选用 苯巴比妥：病人对 PHT 过敏，心脏收缩异常，新生儿及小儿。 应在给予负荷剂量 24小时后维持苯巴比妥治疗（见 271 页） 或者 ●安定（ Valium）静点： 100mg 安定于 500ml D5W @40mg/min(→ g/ml).此法很少使用，药物浓度很难监测。 ，尝试性给予利多卡因观察疗效（通常省略） ●利多卡因 2－ 3 mg/kg 静脉推注 @ 25－ 50mg/min，若 50－ 100mg 于 250cc D5W 中静点有效，@1－ 2mg/min ＞ 30 分钟，可插管进行“全麻”（目的位为抑制脑电图的爆发）方法见下： 或者 苯并二氮卓 ：  大剂量静点 劳拉西泮（见下）  或咪唑安定 （ Versed） :成人： 5－ 10mg 速度 4mg/min， 继以 －。 资料有限，仅限于难治性癫痫 54。 或者 请麻醉医师实施： ● 全身吸入性麻醉：可选择 异氟醚 （ Forane）（ 避免使用 安氟醚 （ Ethrane） ,见第 2页 ）。 注意：该治疗需使用麻醉机并通常 转移至 .,但不能无限制延期维持。 很少使用神经肌肉连接阻滞剂（注意：使患者麻痹从而终止其活动而不是阻止癫痫活动本身是不充分的，因为持续的癫痫活动本身是有害的，见 263页） 或者 ● 异丙酚 麻醉：资料有限，仅限于难治性癫痫 54。 可能有微弱的内在致痫作用。 功效 安定： 33％在 3 分钟内， 80％在 5 分钟内阻止癫痫发作。 PHT： 30％在給药 400mg 后阻止癫痫发作。 63％的全面强直－痉挛发作对 苯并二氮卓＋ PHT 有效。 PHT 在控制癫痫方面比安定起效慢，但持续时间更长。 劳拉西泮 非 FDA 批准的抗癫痫药 物（可能仍作为“ off label”适应症）。 在苯并二氮卓类中，劳拉西泮（ LZP）常被选用（安定（ DZP）在脂肪组织中快速重分布 58，癫痫可在 20－ 30 内复发），但引起较长时间的镇静作用。 LZP 可终止 97％的 SE,而 DZP 仅能终止 68％的 SE59， LZP 对呼吸的抑制作用也较 DZP 弱。 对所有苯并二氮卓类而言： （包括巴比妥类）合用时可加重呼吸抑制及低血压。 （例如氯硝安定）可降低药物对 SE的治疗效果，而其他抗惊厥药物则无此作用。 3. 快速减敏的发展可使药物作用 降低 60。 大剂量静点劳拉西泮： 当发生戊巴比妥治疗爆发性抑制性昏迷时，可用劳拉西泮代替 61。 因为，与其他药物相比， LZP不产生系统性低血压（这其中可能有人为因素，因为在此项研究中，当发生爆发性抑制性昏迷是并不停用 LZP，而其他大多数巴比妥类药物则停用）。 它可以持续输入，或频繁的间断性脉冲式输入。 Labar 的持续性输入方案见表 10－ 7。 表 10－ 7大剂量静点劳拉西泮治疗癫痫持续状态方案 PHT 浓度 20μ g/ml 和苯巴比妥浓度 40μ g/ml 而不能控制 SE时 戊巴比妥 ：首次剂量 15mg/kg（范围 5－ 20mg/kg）静点，速度为 25 mg/min，然后以。 在维持爆发抑制时期，继续行脑电监测调整静点速度 56， 57（有时可达 3mg/kg/hr）。 监测血压，若出现低血压则补液并给予多巴胺（见654 页其他治疗方法，例如 PA 导管）。 对于突破性癫痫发作另加 50mg 戊巴比妥并增加维持速度。 注意：戊巴比妥的使用在美国是受到限制的，因此有必要以其他方法代替。 EEG 监测下，以 1mg/hr 的速度开始静点 LZP 15 分钟增加 1mg/hr，直至癫痫发作停止（ LZP 控制癫痫所需的浓度变化范围： mg/hr） D. 24 小时内 以 LZP 控制癫痫发作，保持 PHT 和苯巴比妥的治疗浓度 ，在 EEG 无癫痫发作的前提下，以 1mg/hr 的速度逐渐降低 LZP 浓度 SE 复发，可重复步骤 C. 在 SE 时应避免使用的药物： 2. 硫代二苯胺 ： 包括异丙嗪（ Phenergan） 2. 在无 AED 治疗的情况下使用神经肌肉阻滞剂：癫痫可能持续并引起神经损害但无临床证据（见263 页） 癫痫持续状态的多样性 肌阵挛状态 治疗： 丙戊酸（应选药物）。 置胃管，经胃管负荷剂量为 20mg/kg。 维持剂量为 40mg/kg，分次服用（见 271 页）。 失神癫痫状态 一般使用安定即可。 抗癫痫药物 使用抗癫痫药物（ AEDs）的目的是以最小的药物剂量控制癫痫发作（该提法存在争议，通常是指减少发作的频率及程度，使患者能够过上正常生活而没有癫痫的相关限制）且无药物毒性。 约75％的癫痫患者可通过药物治疗获得满意的控制 62。 表 10－ 8 缩写 AED＝抗癫痫药； ABS＝失神发 作； EC＝肠衣包裹； DIV＝分次服用； DOC＝应选药物； GTC＝全面性强直－阵挛发作； S/C－ P＝简单或复杂部分性发作 药代动力学：除非特殊注明，所给剂量均为口服剂量。 t1/2＝半衰期； tss＝到达稳定状态的时间（大约为 5 个半衰期）； tD/C＝停药时间 (药物逐渐减量后的推荐停药时间 )； MDF＝最小給药频率。 “ Therapeutic level”即治疗的平均用药范围。 抗癫痫药物的选择 不同发作类型的抗癫痫药物 黑体字所写药物为应选药物（ DOC）。 1. 原发性全身性发作 (全 面强直－阵挛发作 )： （ VA） ：一些研究表表明，在没有局限性发作的情况下，此药与 PHT 相比控制癫痫发作效果好且副作用少（见 271 页） ：（见 270 页） （ PHT） ：（见 268 页） （ PB）：（见 271 页） （ PRM）：。