神经外科手册--14肿瘤

神经外科手册--14肿瘤内容摘要：

DaumasDuport分类系统29是为强调病理学因素而设计的分类系统，具有良好的重复性及重要的预后意义30。 该系统仅适用于“普通型”星形细胞瘤，因为该系统不能显示毛细胞型星形细胞瘤的级别与临床行为之间的关系。 SA/M分类系统首先评判4个标准是否存在（见表149），然后根据出现的标准数进行分级（见表1410）。 当任何一个标准都不能确定存在时，视为4个标准均未出现。 表 149 St. Anne/Mayo标准 核异型性：染色过度和/或大小和形状不一 有丝分裂：正常或异常形态 内皮细胞增生：血管腔为“堆积”的内皮细胞， 不包括血管增生 坏死：仅在明显存在时，不包括假栅栏结构单独存在的情况表14—10 St. Anne/Mayo分级分级 符合标准数1 02 13 24 3或4这些标准倾向出现于特定的级别中：所有的2级肿瘤均出现核异型性，92%的3级肿瘤出现有丝分裂（2级中没有一例出现），坏死和内皮增生几乎仅见于4级肿瘤（3级中只有8%的出现）。 287例“普通型”星形细胞瘤的发生频率如下：%、2级16%、%、%。 平均存活期如下29：（1级患者仅2例，1例存活11年，另一例到目前为止已存活15年），2级4年、（）。 各级别星形细胞瘤相对发生率 胶质母细胞）:（间变型星形细胞瘤）:（低级别星形细胞瘤）≈5:3:2。 发病的高峰年龄随肿瘤级别增高而升高：低级别星形细胞瘤为34岁，间变星形细胞瘤为41岁，GBM为53岁31。 低级别星形细胞瘤这些肿瘤好发于儿童或青年，多数表现为癫痫发作，好发于颞叶、额叶后部、顶叶前部32。 细胞密度低，肿瘤中保留有正常脑组织，钙化少见，无间变及有丝分裂，血管数量可轻微增多。 这些肿瘤的最终（生物学）行为通常为恶性。 年轻是最重要的有利预后因素，ICP升高、意识障碍、人格改变及显著神经功能缺失、出现症状的时间短及影像学检查增强的患者预不良33。 去分化：低级别星形细胞瘤的主要致死原因是去分化形成恶性程度更高的肿瘤。 45岁以后确诊的低级别纤维型星形细胞瘤较45岁以前确诊的恶性转化速度快31（约6倍）（见表1411）。 表1411 低级别星形细胞瘤去分化率 患者确诊年龄 患者确诊年龄 @年龄45岁 @年龄≥45岁 去分化平均时间 177。 17个月 177。 存活时间 58个月 14个月恶性星形细胞瘤由间变型星形细胞瘤（AA）和多形性胶质母细胞（GMB）构成。 尽管都是恶性胶质瘤，但AA和GMB存在明显的差异。 在1265例恶性星形细胞瘤中，AA的平均年龄为46岁，GMB的则为56岁；。 恶性星形细胞瘤可由低级别星形细胞瘤经去分化发展而来（见上述），也可是原发。 多形性胶质母细胞为最常见的原发性脑肿瘤，也是恶性程度最高的星形细胞瘤GBM病理学所见（不是所有的都会出现，下面列表不遵循上述任何分类系统的标准）肥胖细胞新生血管伴内皮增生坏死区坏死区周围假栅栏样结构幕下多形性胶质母细胞（GBM）很少见，且常为幕上GMB蛛网膜下腔播散（作为所有后颅窝GBM患者需行放射治疗的一个证据）34。 各种病理特征饲肥星形细胞仅见于肥胖细胞型星形细胞瘤及胶质母细胞大多数星形细胞瘤胶质原纤维酸性蛋白染色阳性（不过在肥胖细胞型星形细胞瘤及一些分化不良的胶质瘤中染色为阴性，因为阳性染色需要有原纤维型星形细胞瘤的存在）胶质瘤可有囊性中央坏死，但也可有囊而没有坏死；这些囊液有黄变且被抽出之后常常凝固（例如与慢性硬膜下液体不一样），易与CSF鉴别；尽管囊变可发生于恶性胶质瘤，但他们更常见于毛细胞型星形细胞瘤（见402页）神经放射学分级及检查所见CT扫描和MRI分级根据CT及MRI对胶质瘤进行分类的方法不够精确，但可以作出初步评判（见表1412），但该方法不适于儿童患者。 表118 根据CT及MRI的胶质瘤的分级Kernohan分级 影像学特征I CT：低密度 无占位效应，无增强 MRI：异常信号II CT：低信号 占位效应，无增强MRI：异常信号 III 复杂增强IV 坏死（环形增强）多数低级别胶质瘤在CT及MRI片上不增强（尽管有40%的出现增强36，并且增强者预后更差）。 CT扫描通常表现为低密度，MRIT1加权像为低信号，T2加权像为高信号且范围超过肿瘤的边界。 一些恶性胶质瘤不增强35，37。 胶质母细胞瘤（GBM）环形增强：CT表现为低密度的GBMs的中央区代表坏死区；环形强化带为肿瘤细胞，不过肿瘤细胞也可延伸至远离“增强环”15mm处38。 播散胶质瘤可以通过下列机制转移39（注意：不到10%的患者的复发灶远离原发病灶40）：通过白质转移A．胼胝体（CC） 1．经过CC膝部→双侧额叶受侵犯（“蝶形胶质瘤”） 2．经过CC压部→双侧顶叶受侵犯B．大脑脚→中脑受侵犯C．内囊→基底节肿瘤侵及中央半卵圆区D．钩状束→同时侵犯额叶和颞叶E．丘脑联合→双侧丘脑胶质瘤 脑脊液通路（蛛网膜下腔种植）：高级别胶质瘤脑脊膜及脑室种植发生率为1025%41 极少数全身转移多发胶质瘤多发胶质瘤可见于下列情况之一：普通胶质瘤通过上述机制转移（见前述）大脑胶质瘤病：一种弥漫性、侵润性星形细胞瘤，侵及整个大脑半球和脑干，通常为低级别36，局部可发生间变和胶母变42，可表现为局灶性占位病变43，在20岁前的发生率最高。 脑膜胶质瘤病：通过CSF种植转移，类似于炎性脑膜癌（见469页），高级别胶质瘤患者尸检发现率可高达20%，可表现为颅神经疾病、放射性病变、髓鞘病变、精神障碍和/或交通性脑积水原发性多发胶质瘤：下面一些名称可以互换：“多中心”、“多灶”、“多发”。 文献报道占胶质瘤发生率的220%44，45（这个范围的低限可能更为准确，高限可能是因为肿瘤侵润性扩展所致46（P3117页））A．常伴发神经纤维瘤病和多发性硬化 B．极少数伴发多发性硬化和进展性多灶性脑白质病治疗低级别星形细胞瘤（WHO II级）治疗选择： 1．无治疗措施：定期神经功能及影像学检查 2．放射治疗3．化疗4．放疗和化疗联合使用5．手术分析认为到目前为止没有充分的证据表明对于WHO II级成人幕上胶质瘤来说，哪种治疗方案是最好的。 一些治疗措施除了给患者带来副作用外，没有任何好处。 这些肿瘤生长缓慢，在影像学证实病变进展或被证实恶变之前，不给患者采取治疗措施可能对患者无害47。 尽管这一观点一直存在争论48，但一个有关研究仍在进行中。 下面列出的富于侵润性的肿瘤患者需要立即采取某些治疗措施： 1．非常年轻的患者或年龄50岁的患者 2．强化的巨大肿瘤（大小是最重要的预后因素49） 3．临床病史短外科手术外科手术对于低级别胶质瘤的治疗作用存在争论，部分是因为对于大多数侵润生长的大脑半球胶质瘤外科手术无法治愈，这些肿瘤中的许多未完全切除。 目前有一种流行的观点认为，在可能的情况下完全切除可改善预后21，49。 不过，这一点仍未被证实。 在下列低级别星形细胞瘤中外科手术应作为首要治疗措施：1．对所有的患者建议行手术活检或部分切除以确立诊断，因为临床和影像学资料 都不能获得一个确切的诊断32。 2．毛细胞型星形细胞瘤 A．发生于儿童或青少年的小脑半球肿瘤（见402页） B．幕上毛细胞型星形细胞瘤3．肿瘤巨大或囊性肿瘤有导致脑疝的可能时4．阻塞CSF循环通路5．用于治疗难治性癫痫6．为了推迟辅助性治疗及其对儿童的副作用（尤其是年龄小于5岁的患儿）327．小型肿瘤的侵袭性不如大型肿瘤50，可能更适合早期手术治疗（见后）手术技术方面应考虑的因素由于术中低级别胶质瘤边界不易辨认，一些辅助性措施如：立体定向及影像导向技术可能对于确定深部或重要功能区肿瘤的边界可能有好处51。 未解决的争论：肿瘤的切除程度是否影响1）肿瘤发展时间，2）恶变率，3）存活期。 有一组病例52显示部分切除的5年生存率为50%，而全切除为80%。 一些观点认为早期放射外科治疗可以降低恶变率，尤其是当肿瘤体积30ml时32。 放射治疗尽管回顾性研究显示放射治疗可以延长肿瘤未完全切除的患者的缓解期和生存期53，但至今仍无设计科学的研究（前瞻、随机）证实这一点54。 一个前瞻性剂量反应研究发现。 全脑放疗后副作用较为常见（见507页放射损伤与坏死）对于低级别胶质瘤（经过修正的54）患者建议采用RTX：1． 由于没有设计合理的研究，关于RTX教条式的呈述是缺乏证据的2．对于肿瘤全切、毛细胞型星形细胞瘤或小脑半球囊性星形细胞瘤部分切除的患者，应待证实肿瘤复发或发展且不能进行手术时，才考虑采用RTX3．对于没有全切的普通、低级别星形细胞瘤的患者，术后应给予放射治疗，分次照射瘤床及其邻近周边（距强化边缘2cm，未增强边缘1cm）而不是全脑照射，最大剂量可达45Gy。 4． 恶变肿瘤在条件允许的情况下，应先再次手术切除肿瘤，然后采用RTX治疗化疗通常情况下到肿瘤发展时才采用，PCV（procarbazine，CCNU和长春新碱）常可控制肿瘤的生长。 恶性星形细胞瘤（WHO分类的III级和IV级）对于恶性星形细胞瘤患者，治疗的选择必须考虑到以下3个影响生存期的独立因素：1）年龄：所有研究均发现年龄是最有意义的预后因素，年轻患者预后较好 2）病理学特征3）入院时功能状态（如Karnofsky评分）外科手术治疗与其他治疗方法相比，手术切除肿瘤使肿瘤细胞减少加外照射治疗（全脑40Gy+瘤床1520Gy，使肿瘤总量达60Gy左右）一直被作为一个标准方法55。 肿瘤切除程度和（呈负相关）术后影像检查发现的残余肿瘤体积对肿瘤发展及平均生存期有显著影响56。 另一种观点认为，手术只能显著减轻占位效应，并不能减少肿瘤负荷57，58。 有一点必须清楚：手术并不能治愈这些肿瘤，因此手术应该以延长患者的高质量生存时间为目标；通常情况下神经功能良好、单个脑叶内的胶质瘤切除后可以达到这一效果。 外科手术治疗对老年患者带来的好处微乎其微（XRT+活检平均生存17周，外科手术治疗+XRT则为30周）59。 部分切除的GBM术后出血和/或水肿导致脑疝的机会非常高。 另外，次全切除也无多大益处。 因此，只有在完全切除肿瘤可行的情况下才采用手术治疗。 基于上述原因，下列患者不宜采用手术治疗 1．广泛的优势脑叶的GBM2．双侧侵犯明显的病变（如巨大蝶形胶质瘤）3．老年患者4．Karnofsky评分低的患者（通常情况下，在使用皮质激素时神经功能状况是术后预期能够达到的最好功能，手术对神经功能的改善很少能超过这种程度）。 放射治疗 恶性胶质瘤XRT治疗常用剂量为5060Gy。 与局部XRT相比，全脑XRT不能延长生存期，只是副作用更大60。 化疗在所有使用的化疗药物中有效率不超过3040%，大多数只有1020%61。 尽管未经证实，但人们普遍认为肿瘤切除越多，化疗效果越好61，化疗在放疗前进行可能有效。 烷化剂在大约10%的患者中有显著疗效（所有能买到的烷化剂疗效相似：BCNU、CCNU、甲苄肼）卡莫司丁（BCNU）（BiCNU174。 ）62和顺铂(AKA cisplatin,Platinol174。 )已成为主要的化疗药物用于恶性胶质瘤的治疗。 Carmustine(BANU174。 ) DRUG INFO为了减少药物全身的副作用，试行了BCNU鞘内注射63，64，但副作用显著，包括进行性脑白质病及因视网膜毒性所致的视力下降（为减轻这一副作用，采用了选择性眼动脉远端注射，但效果不好）。 只有一个方案为3步法61证实有效，即：尽可能最大限度地切除肿瘤，然后进行60Gy的RTX，间隔6周后用BCNU化疗，剂量为110mg/M2。 可植入性化疗： Gliadel wafers: 每个200mg prolifeprosan 20 hydrophobic carrier(wafer) Carmustine(BCNU)。 肿瘤切除后，瘤床内总共可植入8个wafers。 药物释放可维持23周以上，这样可使BCNU达到肿瘤的浓度是全身给药的113倍65。 动物实验显示只有极少量的药物进入循环系统。 在美国FDA已经允许复发多形性胶质母细胞瘤的患者使用植入性化疗。 植入性化疗与安慰剂治疗的生存中期分别为28周和20周，6个月存活率分别为64%和44%66。 一组初次切除后即采用植入性化疗的小样本研究结果显示，中期生存由40周增加到53周67。 对血细胞记数无影响。 植入性化疗可加重脑水肿，影响伤口愈合，增加术后5天内癫痫的发生率。 8个wafers费用约$12,50068。 Temozolomide(Temodar174。 ) DRUG INFO是一种口服烷化剂，FDA已允许用于第一次复发的成人间变星形细胞瘤和在使用nitrosourea（亚硝基脲）（见表144，390页）和procarbazine（甲苄肼）无法控制的肿瘤。 也曾。