某中医院二级中医医院评审标准手册

某中医院二级中医医院评审标准手册内容摘要：

导小组会议记录 公开信息 ，在医院内部开展院务公开工作。 院务公开内容符合要求 院务公开投诉信箱 ，积极参与院务公开。 职工参与院务公开 院务公开记录 职代会民主评议领导资料 按照患者的服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。 满意度期测评指标体系 定期开展，至少每年一次 对社会评价结果进行分析和反馈 改进措施 说明 检查资料的时限性以评价方法中要求为准，评审前三年指 20 20 2020三年；本年度指 2020 年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年；如无特殊要求，则不要求时限。 核心指标是否符合要求，以核心指标说明为准：如 中医类别执业医师 占执业医师总数的比例≥ 60%，评分细则：“每低于标准（ 60%） 1 个百分点，扣 1 分。 ”分值为 7 分，扣完为止。 但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥ 60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到 60%，但比上年度增长超过 了。 ” 综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为 0 就判定为不符合。 如指标 “建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 ”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了 3 分，该项得分为 0 分，则不能判定为不合格。 评审标准实施细则各指标评分只在指标分数范围内扣分 ,扣完为止，不倒扣分。 评价指标、评价方法及评分细则互为参考，扣分项以评分细则为准。 建议准备相关备查资料时，按细则的条目分列。 二级医院等级评审细则 药事管理部分 李培红 相关法规 《医疗机构药事管理规定》 《医院中药房基本标准》 《医院中药饮片管理规范》 《医疗机构中药煎药室管理规范》 《推广应用小包装中药饮片的通知》 《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》 《处 方管理办法》 《抗菌药物临床应用管理办法》 《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》 《药品不良反应报告和监测管理办法》 第一部分 中医药服务功能 —— 第五章 中药药事管理 中药药事管理 — 药事管理与治疗学委员会 中药遴选 中药使用的监督、评价、指导 医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。 （ 2 分） 查阅评审前 3 年相关资料。 中药房建设 —— 部门设置 设备设施 面积 人员 培训 中药房设置达到《医院中药房基本标准》。 （ 26分） 设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。 注：医院未设中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。 周转库和库房可合并设置，但应满足工作需要。 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 中药饮片调剂室面积≥ 80 平方米；中成药调剂室面积≥ 40 平方米。 中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 （器具）应 当与医院的规模和业务需求相适应。 注： 1 考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工 作量是否过大等来进行判定 2 中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。 中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。 中药饮片质量验收负责 人应为具有中级以上专业技术职务任职资格或中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工； √ 中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格； √ 小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格； 查阅本年度人事档案及相关证明资料。 煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格； 煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。 注：煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。 培训制度和计划，并组织实施。 查阅审查前 2 年相关资料。 中药饮片管理 —— 采购 验收 养护 毒性饮片、按麻醉药管理饮片 调剂 严格执行《中药饮片管理规范》。 （ 18 分） ★ 建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。 查阅相关资料（如供应商资质档案、中药入库清单、评估记录等）。 ，记录完整。 查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做 到定期养护。 查阅相关资料，并实地考查。 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。 查阅相关资料，实地考查，并抽查 10 张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率 100%，每剂重量误差应在177。 5%以内。 查阅相关资料，实地考查，并抽查 1 日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方 20剂。 小包装中药饮片 —— 品种数量 品种使用 按要求积极使用小包装中药饮片。 （ 5 分） 查阅相 关资料，实地考查，并随机抽查评审前 1 个月的处方。 小包装中药饮片少于 300 种，不得分； 临床未使用，扣 3 分 中药煎药 制度、 SOP 面积、布局、设施 消毒、清洁 煎药记录 严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。 （ 16分） 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。 查阅相关资料。 注：质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。 查阅相关资料。 注：布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。 工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。 煎药室应当定期消毒。 煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。 查阅相关资料。 （煎药工作量）相适应。 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。 待煎药物先行浸泡时间不少于 30 分钟，每剂药一 般煎煮 2 次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。 凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。 注： 2020 年 4 月份之后购买的煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。 调剂给付 —— 资料 处方 访谈 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。 （ 3 分） 现场抽查 10 种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）。 中药临床药学 —— 临床药师配备 中药咨询 不良反应报告 中药处方点评 中药合理用药宣教 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。 （ 10 分） ，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。 查阅相关资料，并实地考查。 建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。 查阅相关资料并抽查 3 份病历。 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。 查看评审前 3 年相关资料。 查看评审前 3 年相关资料。 第二部分 综合服务能力部分 —— 第四章 药事管理 用药安全 —— 采购制度和流程、 药品适宜储备 药品效期管理 高危药品管理 易混淆药品管理 特殊药品管理 急救药品管理 退药管理 加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。 （ 12 分） 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。 列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储 备。 查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。 有药品效期管理相关制度与处理流程；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。 药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。 查阅相关资料，并实地考查。 执行“特殊管理药品”管理的有关规定 ,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。 查阅上年度相关资料。 有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。 查阅相关资料，并抽查 3 个科室（含急诊科、手术室）。 有病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。 查阅上年度相关资料。 处方管理办法 — — 医师签字留样 处方规范（含麻精处方） 处方点评和干预 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。 （ 8 分） 医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。 查阅相关资料，并抽查上年度处方 10 张。 医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。 处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。 抽查近 1 年 50 张西药处方（含麻、精药品处方 20 张），并抽查 3 份使用麻醉药的门诊病历。 按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。 定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。 查阅上年度相关资料。 抗菌药物临床应用 —— 药事会抗菌药物管理小组 培训、考核 纳入考核 实施细则、分级管理等制度 使用指标 抗菌药采购 按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 （ 11分） ★ 药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。 对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。 查阅相关资料。 医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。 查阅相关资料，并抽查 20张抗菌药物处方。 门诊患者抗菌药物使用率≤ 20%，住院患者抗菌药物使用率≤ 60%，Ⅰ类切口（手术时间≤ 2 小时）预防性抗菌药物使用率≤ 30%。 查阅上年度相关资料。 医院抗 菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。 有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。 查阅相关资料。 安全性监测 —— 不良反应和药害事件报告 药害事件调查、处理程序 有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。 （ 4 分） 制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物 不 良反应和药害事件。 查阅相关资料，并抽查 3 份病历。 、处理程序 查阅相关资料。 二级中医医院 等级评审细则 护理部分解读 第一部分中医药服务功能：中医护理（ 60 分） 第二部分综合服务能力：护理质量管理（ 35分） 第六章 中医护理 ：参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。 （ 22分） ：执行《中医护理常规 技术操作规程》积极开展辨证施护。 （ 17分） ：护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。 （ 21分） 参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。 从《指南》中挑选出， 对开展中医护理工作起到非常重要作用的内容作为评价指标。 （ 7 项） 参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。 （ 23 分） 制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。 查阅相关资料并抽查 1 项措施的落实情况。 无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣 1。