手术室制度修订册

手术室制度修订册内容摘要：

专人负责（必须为执业医师或护士）送标本至病理科，送前查对病理单上科室、床号、住院号、患者姓名与标本是否相符，送至病理科后由病理科工作人员和送标本者双人查对在记录本上双签全名。 术中需快速病理切片者取下组织 后由巡回护士交专职护士携同患者家属立即送检。 特殊感染标本应有标记。 贵重仪器管理制度 贵重仪器由专人管理，并登记备案，仪器卡片保存完好，交接班时必须交接清楚，并进行签字确认。 仪器使用前，由巡回护士进行常规检查，并严格遵守操作规程，安全合理使用并维修。 各专业科室的贵重仪器，由本专业组医生及本手术间巡回护士共同管理，巡回护士交班时，要认真清点并在登记本上签字。 各种特殊仪器（腔镜、胸腔镜、电子切镜等）定期进行保养，维护。 一次性医疗用品安全管理制度 一次性医疗用品必须有合格 检验证方可使用。 一次性无菌物品应放置在清洁干燥处，内、外包装有明确的灭菌日期。 使用一次性医疗用品前，必须检查有效期及有无破损。 一次性医疗用品使用后必须按规范要求处理。 一次性医疗用品的领取及回收，应建立登记记录，不得超量存放，以防过期或污染。 所有一次性医疗用品不得重复使用，未经临床批准不得使用和试用一次性医疗产品。 无菌物品安全管理制度 高压灭菌物品有效期为 7 天。 无菌物品应存放在开放式货架上，距离地面≥ 20cm，距离天花板≥ 50cm，距离墙面≥ 5cm。 进入无菌 敷料室的物品必须经过质量检验，检查灭菌标志，包装质量，查看有无松散、破损、潮湿。 按名称及灭菌日期分类放置。 麦盖提县 人民医院 14 每天检查灭菌有效期，无菌物品应在有效期内使用。 手术室控制感染管理制度 手术室入口设过渡清洁区，手术室拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。 进入手术室人员必须换鞋、更衣，戴好帽子口罩。 外出时必须更换外出衣和外出鞋，严格控制参观人数，参观者不得随意进入其他手术间。 手术间每月做细菌培养监测。 手术所用器械高压灭菌。 破伤风、气性坏疽等感染手术应在负压手术间进行，术后进行严格消毒 处理， 凡手术中切除的坏死组织、污染物等应立即从污物通道送出手术间。 一切清洁工作应湿式清扫。 手术室手部卫生监督管理制度 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。 使用正确的洗手（七步洗手法）和手消毒方法并保证足够的洗手时间。 严格执行外科洗手操作规程。 确保消毒剂的有效使用浓度。 定期进行手的细菌学检测。 定期与不定期检查手术室工作人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。 手术后废弃物管理制度 手术后的废弃物处理要求严格遵循医院感染控制的基本要求。 手术后废弃物实行分类收集管理，包括感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物等。 盛装各种医疗废物的容器均要有明显标志。 手术后废弃物收集、存储和运送的专用工具、容器要有防渗漏、防遗撒、防鼠、防蚊蝇、防盗以及预防儿童接触等安全措施，容器外有明显警示标识。 手术后的废弃物要在 48 小时之内清除，严禁医疗废物流失。 建立手术后废弃物登记本，登记种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。 登记资料至少保存 3 年。 传染病病人或疑似传染病病人手术产生的废弃物，严 格按照传染病病人医疗废物进行管理，产生的体液、血液、等先用 2020mg/L 含氯消毒液消毒后再排放。 被污染的手术器械、吸引器瓶等先用2020mg/L 含氯消毒液消毒后再清洗、灭菌。 刷洗手术器械等血污染污物品产生的污水，按照医院感染规定严格处理后方可排入污水处理系手术觃章制度汇编 15 统。 植入物管理制度 植入物必须医院设备科招标备案，符合《医疗器械监督管理条例》第 26 条规定：“从取得《医疗器械生产许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，并验明，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。 ” 手术前两天，由使用科室主 刀医生依据手术所需与器械商联系，及时将植入物送到供应室，由供应室专人接收，检查合格证，清点数量无误后进行器械登记。 供应室按《清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求，对植入物进行分类、清洗、干燥、包装、灭菌处理。 灭菌监测：在植入物容器内蒸汽最难穿透的角落，放入压力蒸汽灭菌指示卡，包外粘贴化学指示胶带，标识齐全清晰。 每次进行生物监测，待生物培养合格后方可发放。 手术室建立植入物登记本，登记植入物名称、规格型号、使用数量、供应商，粘贴植入物合格证。 一份存手术室，一份随病例保存。 发现问题，立即启动追 溯系统。 取出植入物，手术室登记名称、数量后，按医疗废物处理。 外来器械管理制度 将外来器械分为两类进行管理 （ 1） 在医院长期存放的外来器械，该类器械完全纳入消毒供应室标准化工作流程。 从器械的清洗、消毒、包装、灭菌、储存、发放、使用日常保养，均按《清洗消毒及灭菌技术规范》严格管理。 （ 2） 临时外送的外来器械，由消毒供应室专人接收、检查、清点数量，无误后进行登记，双方签字并建立核对卡。 消毒供应室按《清洗消毒及灭菌技术规范》要求对器械进行清洗、包装灭菌处理。 手术结束后与供应室清点核对后，双方签字，交 供应室清洗，供应室清洗后与器械商再次核对，无误后由器械商收回。 手术室安置体位查对制度 建立静脉通路前，与麻醉医生共同核对手术通知单及病历，根据手术所需体位的不同选择静脉通路 安置手术体位前，与手术医生共同核对手术部位，检查并评估患者软组织完整性。 根据体位安置标准和原则协助医生安置体位，原则如下： （ 1）全麻患者应在大腿部以约束带固定，以防坠床，未清醒前不得解开； （ 2）患者要安全舒适，骨隆突处要衬软垫，防止压伤； 麦盖提县 人民医院 16 （ 3）手术部位要充分暴露，但应避免患者不必要的暴露； （ 4）保持呼吸道 通畅，呼吸运动不能受限； （ 5）大血管、神经不能受压，静脉回流要好，肢体固定要加衬垫，不可过紧； （ 6）上肢外展不得超过 90 度，以免损伤臂丛神经；下肢要保护腓总神经，不可受压；如无必要，不可过分牵引四肢，以防脱位及骨折； ①俯卧位时，小腿要垫高，使足尖自然下垂，并注意保护乳房及会阴部，防止受压； ②眼睛的保护：防压、防止药物流入、防止眼睑持续不闭合而导致角膜溃疡； ③当体位完全符合手术要求时，应再次评估患者肢体位置和软组织完整性，并确保各管道通畅。 （ 7）术中每次调整手术床或调整患者体位后，应再次评估患者肢 体位置和软组织完整性。 （ 8）术中注意随时检查体位固定是否良好，如发现不良反应发生，及时采取措施，并在护理记录单上注明。 手术室安全防护制度 1． 做好查对工作，防治接错患者。 2．接送患者进出门、上床等动作轻巧，稳妥，防治摔伤、碰伤患者。 3．手术前再次查对手术部位，严防意外事故的发生。 4．使用药物前认真查对，防止用错药物。 5．输血前严格查对，并和麻醉医生详细核对检验单、患者血型，防止输错血。 6．使用电刀、热水袋等防止烫伤或烧伤患者。 7．加强无菌观念，熟练无菌技术，监督手术人员无菌操作，防止创 口感染。 8．注意水、电、火的安全操作，定期做好检查工作。 9．做好手术前的准备工作，防止因器械或物品的不足、不良而延误手术的正常进行，从而造成意外。 10．在使用气压止血带时，防止使用不当而造成肢体的损伤。 11．手术中留取的骨、皮，严防污染或落地。 12．根据需要和患者的耐受能力，摆好手术体位，防止体位不当造成的损伤。 13．手术后及时登记和处理好标本，防止病理检查标本的遗失并按时送检。 手术室无菌技术操作规范 1. 手术中穿好手术衣，戴好手套后，不可任意走动或离开手术间。 2. 手术人员腰以下，肩 以上部位为有菌区，手术台平面以下为有菌区，故手术器械、敷料、针线等不可低于该平面，如违反上述原则必须重新灭菌。 3. 洗手护士不得从手术者身后或头顶传递器械必要时可在术者臂下传递，但不得低于手术台边缘。 台下向台上传递无菌物品时不应跨越无菌区。 4. 手术开始后，手术台上任何器械物品均不能给其他手术使用严防交叉感染。 5. 皮肤切开前及缝合前、后要用 75%酒精棉球消毒切口周围皮肤。 6. 切开污染脏器前，用纱布垫保护周围组织，以防污染术野。 7. 术中被污染的器械，如接触消化道、呼吸道等黏膜的刀、剪、镊、针持 等应放入弯盘内，不可再使用。 8. 手术人员如手套破损、手术衣浸湿应立即更换，术中更换手术衣时，应先脱手术衣后脱手套。 9. 手术台、器械盘浸湿后，立即加铺两层以上无菌巾，以防污染。 10. 手术人员交换位置时，应先退后一步，两手抱在胸前，转身背靠背进行。 11. 打开无菌包或容器时，应注意有效日期、灭菌是否完全，且须注意包布是否潮湿、破损。 无菌单覆盖范围：距切口 23cm，至少 4 层，患者两侧下垂不少于 30 cm，距地不少于 20cm。 手术室抢救工作制度 手术觃章制度汇编 17 抢救工作由科主任和护士长（或主管护师以上的） 组织指挥，并指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士参加抢救工作。 抢救人员须全力以赴，明确分工，密切配合，保证抢救及时、迅速有效。 遇有危重和直接来手术室抢救的危重病人，值班者须及时接应病人，抢救病人，做到分秒必争。 抢救过程中，严格执行技术操作规程，严格交接班制度和查对制度，密切观察病情，并做好详细记录。 病人所用药须经两人核对无误后再用，执行口头医嘱时，应加以复述，抢救用过的安瓿应暂保留，以备查对。 抢救完毕，做好用过物品的消毒处理工作，并做好抢救记录，以便总结经验，提高抢救水平。 手 术室分级管理制度 手术室实行科护士长 护士长 组长三级管理制度。 各专科手术设有 1～ 2 名专科护士，由工作经验丰富的高年资主管护师担任。 大型手术安排主管护师巡回，严把护理质量关。 专家手术、高难度、尖端手术安排业务能力强的高年资骨干护士。 夜间工作由高、中、低年资护士组成，由高年资护士担任小组组长。 急诊手术管理绿色通道制度 保证 24 小时开放急诊手术绿色通道。 每日安排 4 名值班护士， 1 名听班护士。 设急诊物品柜，每天交接班，保证急诊手术的物品供应。 周一至周五工作日，每 天留急诊手术台，可安排剖宫产手术，随时接待急诊手术。 另有急诊可随机暂停择期手术，优先安排急诊手术，原则上停急诊手术科室的择期手术，保证任何时候急诊手术都能及时进行。 急诊手术感染控制制度 所有急诊手术均采取标准预防措施。 全部使用一次性敷料。 手术结束后血污瓶用含氯消毒液浸泡（ 1000ml+2 片氯片） 30 分钟。 敷料、器械分别用双层黄塑料袋包装后在塑料袋外注明急诊手术，器械名称和数量。 卫生员由污物电梯将器械送供应室处理，污血倒入感染污水池，敷料放感染敷料存放处。 手术间物体 表面及地面用 1%含氯消毒液擦拭。 手术患者身份识别制度 所有进入手术室的患者必须佩带腕带标识。 麦盖提县 人民医院 18 手术科室护士做好交接前准备：为病人佩戴腕带，上面准确填写病人姓名、科室、住院号，并与病历进行核对与病人主动交流后，确认信息准确无误。 手术室工作人员携带手术交接记录单到手术科室，对病历与病房护士共同核对，确认病历、病人、腕带、交接记录单四者信息与病人真实信息一致，确认无误后，由病房护士在交接记录单上签名，完成交接程序。 手术室对危重、昏迷、神志不清、无自理能力的重症患者使用腕带作为操作前、用 药前、输血前等 诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。 在核对患者信息时，护士要采用主动与患者或家属沟通的方式，作为最后确认的手段。 手术病理标本的保存、登记、送检规程 器械护士应将所取下的标本放于盛有盐水的小杯内，妥善放在器械台上。 较大的标本可用盐水纱垫覆盖，防止干燥。 2. 手术结束后，由医生填写病理申请单，洗手护士将病理标本浸泡在 10%福尔马林标本袋内液面以下并封口，贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称并在记录本上登记、医护 双签名，将标本存放在标本柜内。 3. 由专职护士每日早晨 11： 00，下午 17： 00 核对标本与登记本无误后送病理科并与病理科交接双签名。 4. 术中需快速冰冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入标本袋内，贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称，并在记录本上登记，由巡回护士交专职护士携同患者家属立即送交病理科。 5. 夜间急诊标本洗手护士妥善固定并在记录本上登记、医护双签名将标本存放在标本柜内。 节假日由专职护士收好后送病理科并与病理科交接双签名。 特殊感染手术处理原则 1. 破伤风、气性坏疽、绿脓杆 菌等特殊感染手术必须在感染手术间（负压手术间。