戒毒康复医院规章制度汇编(1411)_图文

戒毒康复医院规章制度汇编(1411)_图文内容摘要：

、伤情严重等情形时。 收治自伤自残或有自杀迹象的吸毒人员时。 发生医疗事故 或严重差错，损坏或丢失贵重器材、贵重药品、麻醉药品、精神药品时。 患者病症明显，而诊断不明确时。 其他需要 请示 报告的重要情况。 四 、处方制度 医师、 助理医师 处方权，由院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药房。 药房不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。 凡处方不合规定者药房有权拒绝调配。 有关毒、麻、 限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。 非麻醉药品 处方一般一日量， 对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长 至三日量，最高七日量。 处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。 医师不得为本人开处方。 处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病人姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字等。 处方一般用钢笔或 碳素笔 书写，字迹要清楚，不得涂改。 如 24 有涂改医师必须在涂改处签字。 一般用拉丁 文或中文书写。 急诊处方应在左上角盖“急”字图章或注明“急”字。 药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫 计委 （省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。 如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。 未有规定之药品可采用通用名。 处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。 药品用量单位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）国际单位（ｉｎ）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。 一般处方保存一年，到期登记后经批准销毁。 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情 况，药房有权拒绝调配。 1药剂师 有权监督医生科学用药，合理用药。 五 、病历书写制度 病历记录应用钢笔 或碳素笔 书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。 医师应签全名。 病历一律用中文书写，无正式译名的病名 、 药名等可以例外。 诊断应按照疾病分类名称填写。 门诊病历的书写要求： （ 1）要简明扼要。 病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 （ 2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人。 一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 （ 3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 （ 4）请求会诊，应将请求会诊目的及初步意见在病历上填写清楚。 （ 5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 （ 6）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并 25 在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 （ 7）门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。 住院病历的书写要求： （ 1）新入院病人必须填写一份完整病历， 内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。 （ 2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后 24 小时内完成，急诊应即刻检查填写。 （ 3）病历由 医师负责填写，并同时撰写住院记录（入院志）。 主治医师应审查修正并签字。 （ 4）再次入院者应写再次入院病历。 （ 5）病人入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 （ 6）病程记录（病程日志）包括 病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。 凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。 脱毒期病人病程记录一般应每天记录一次，重危病人和骤然恶化病人应随时记录；康复期病程记录在病人就诊时撰写。 病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 （ 7）会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。 （ 8）凡病人完成 阶段治疗 后都要撰写阶段小结。 阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 （ 9）凡决定转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转院记录，主治医师审查签字，最 后由 科主任 审查签字。 （ 10）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 （ 11） 病人出院 时应撰写出院总结。 出院总结应在当日完成。 内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。 出院总结由经治医师书写，主治医师审查签字。 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。 凡做病理解剖的病人应有详细的病理解剖记录及病理诊断。 26 死亡病历讨论也应做详细记录。 （ 12）中医、中西医结 合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 六 、 查房制度 主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。 主任医师查房每周 1 次， 副主任医师每天查房， 一般在上午进行。 值班医师对所管病人每日至少查房 2 次。 戒毒区查房每日 至少1 次，查房时由 管教 大队提供 不超过本大队 5%人数的 重点病人名单。 医生对管教大队提供的重点病人要仔细检查，避免遗漏，应查生命体征，必查血压、心肺。 对重点病人， 应随时观察病情变化并及时处理，可 随时 请 上级 医师 检查病人。 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关 检查报告及所需用的检查器材等。 查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。 经治 医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。 主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 查房的内容： （ 1）主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 （ 2） 带班 医生查房，要求对 重点病人 进行系统查房。 尤其对新入 所（ 院 ） 、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取 医师和护士的反映；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；提出 住院、转院或 变更戒毒措施建议。 （ 3）住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入所（ 院 ） 病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 27 戒毒区查房： （ 1）规范书写查房记录，必须包括主诉、 简要 病史、查 体、辅助检查、诊断、 治疗、 用药等项内容。 （ 2）查体 时 必查 血压、心肺 ， 心脏听诊必须达到一分钟以上。 七 、医嘱制度 医嘱一般在上班后 2 小时内开出，要求层次分明，内容清楚。 转抄和整理必须准确，一般不得涂改。 如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。 临时医嘱应向护士交代清楚。 医嘱要按时执行。 开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 医师写出医嘱后，要复查一遍。 护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。 除抢救不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。 每项医嘱一 般只能包含一个内容。 严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。 转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。 但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 八 、 会诊制度 凡 严重疾病或 疑难病例，应及时申请会诊。 会诊由经治医师提出，填写会诊单。 应邀医师要 及时 完成，并写 会诊记录。 如需专科会诊的轻病人，可到专科检查。 急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。 主任医师 会诊：由 带班医师或分管 医师提出，通知有关人员参加。 院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由医师提出， 经 28 医务科长、所领导审批 同意， 转送外院进行。 必要时， 可 携带病历，陪同病人到 外院 会诊。 带班 医师 在值班期间发现的 病情严重、 诊断不明、 一项或数项检查结果明显异常 的情况，应首先请本院高级职称医师会诊 ，随后采取住院、转院等措施，严禁将上述病人推到下一班处理。 九 、 转院制度 医院 限于技术和设备条件，对不能 诊治的病人，由 带班医师提出，经值班 所 领导批准，可转院。 病人转院前均应进行必要治疗。 较重 病人转院时应派医护人员护送，在途中密切观察病情，随时采取救护措施。 转出病人均应书写病程记录，小结诊治情况，详述转出理由及时间。 十 、病例讨论制度 临床病例（临床病理）讨论 ： （ 1）医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。 （ 2）每次临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 （ 3）开会时由主任医 师或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。 会议结束时由主持人作总结。 （ 4）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由主任医师或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 死亡病例讨论会：凡死亡病例，应在死后尽快召开。 尸检后应进行病例讨论。 讨论情况记入病历。 29 十一 、护理工作制度 新 入院 病人测血压及体重一次。 急性期 病人每天测体温、脉搏、呼吸连续三天；危重病 人每隔四小时测一次。 一般病人每天测血压一次，其他按常规和医嘱执行。 心动过缓病人夜间每 2 小时测一次心率，如低于 50 次 /分，应立即通知值班医生处理 ，并做心电图。 病人入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。 特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病人。 派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备齐急救器材、药品，随时准备急救；制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。 一级护理：重症病人及需严格卧床休息的病人。 卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每 30 分钟巡视 一次；认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位，预防并发症。 二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病人。 适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每 1~2 小时巡视一次。 三级护理：一般病人。 在医护人员指导下生活自理；注意观察病情。 根据病情参加一些室内、外活动。 十二 、查对制度 （一）临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号。 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。 对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用 法。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经 30 过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 （二）药房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 （三）检验科 采取标本时，查对队别、床号、 姓名、检验目的。 收集标本时，查对队别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 检验后，查对目的、结果。 发报告时，查对队别、病室。 （四）放射科 检查时，查对队别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 治疗时，查对队别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 发报告时，查对 病区 、病室。 （五）供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 发器械包时，查对名称、消毒日期。 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 （六）特殊检查室 （心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） 检查时，查对 病区 、床号、姓名、性别、检查目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 发报告时查对 病区 、病室。 十三 、注射治疗制度 凡各种。