开展优质护理服务保障制度和措施

开展优质护理服务保障制度和措施内容摘要：

敏 李奉珍 执行医嘱制度 医生在计算机 上下达医嘱后，护士应立即执行，原则是先临时后长期，先急后缓。 执行医嘱前护士应先对医嘱进行认真复查，并经第二人认真核对。 确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。 对可疑医嘱，护士必须查清后方可执行，对临时医嘱通知并督促有关人员及时执行，然后打印出医嘱单及各项治疗单。 除抢救或手术中，其他时间一律不执行口头医嘱。 如危重抢救过程中，医生下达口头医嘱时，护士应复述一遍，在得到医生确认后方可执行，并保留安瓶，抢救完毕医生及时补充下达医嘱，护士应当具实补记执行情况。 临时医嘱须由下一班护士执行的， 应向接班者交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）的各项准备，并在护理记录中详细记录。 患者手术、分娩或转科后，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红色钢笔划一横线，以示截止，重新下达术后医嘱和转科后医嘱。 长期医嘱执行后在长期医嘱执行单上签全名，临时医嘱执行后在临时医嘱执行单上签全名并注明执行时间。 执行单保留 3 个月。 不用的医嘱用红笔写明“取消（ DC )”字样以示停用，注明时间和签全名。 29 文件编号 JSKHLZD18 版本 /修改 修改内容 制定 审核 批准 生效日期 1/0 新制定 张兰达 郑敏 李奉珍 口头医嘱执行制度 在非抢救和手术情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。 危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。 在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物 名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 抢救用药需保留用过的空安瓿 ，待抢救结束经两人核对无误方可弃去。 抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱。 30 文件编号 JSKHLZD19 版本 /修改 修改内容 制定 审核 批准 生效日期 1/0 新制定 张兰达 郑敏 李奉珍 护理查房制度 一、护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。 二、护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。 通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。 三、护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的主管护师或护士长，由责任护士报告病例，围绕病人存在 的护理问题展开讨论，认真做好查房记录。 四、病房每月进行护理查房一次，护理部每季度举办全院护士长大查房一次。 五、查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。 六、科室遇有护理业务上的疑难问题，涉及多学科护理业务，本科室难以解决，护士长提交护理部，由护理部组织全院护理会诊。 31 文件编号 JSKHLZD20 版本 /修改 修改内容 制定 审核 批准 生效日期 1/0 新制定 张兰达 郑敏 李奉珍 护理会诊制度 一、单科会诊 （一）对于本专科不能解决的护理问题，需其他科协助 解决的，由护士长或主管护师以上人员填写《护理会诊申请单》，送达会诊科室。 （二）接到普通会诊申请单的科室，由护士长或护士长选派主管护师以上职称、 N3 级护士或专科护士进行会诊，并提出解决问题的方法，在24 小时内完成。 （三）急诊会诊可电话邀请后补会诊申请单，由护士长或当班护士进行会诊，必须 10 分钟到达会诊科室。 （四）会诊时必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，及时通知参加会诊的人员。 会诊人员到达邀请会诊的科室后，听取责任护士的汇报并查看患者，对患者进行系统的评估、讨论以找出专科的护 理问题，并提出会诊意见和建议。 对一时难以解决的问题可以立项专门研究，并上报护理部。 （五）会诊后会诊者在 “护理会诊单 ”上填写会诊意见并签名。 （六）会诊资料的管理，护理会诊单的原文放入病历中，病区做好登记。 二、多科会诊 （一）对于本专科不能解决的护理问题，需多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请，由护理部组织相关科室主管护士以上职称 32 的护理人员进行多科会诊。 （二）填写《护理会诊申请单》，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由、需要帮助解决的问题、邀请科室及人员等。 护理会诊单按照要求填好后，经护士长 签字，电话通知护理部。 特殊情况下也可由会诊科室护士长主持，邀请有关人员参加会诊，护理部派人参加做好记录。 （三）护理部负责会诊的组织协调工作。 即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。 （四）会诊地点常规设在申请会诊的科室。 （五）参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派主管护师职称以上人员参加。 （六）会诊的内容和要求同单科会诊，参会人员要充分讨论，发生异议时，主持人决定会诊意见和护理方案，最后主持人进行总结。 （七）会诊资料的管理同单科会诊。 33 文件编号 JSKHLZD21 版本 /修改 修改内容 制定 审核 批准 生效日期 1/0 新制定 张兰达 郑敏 李奉珍 护理病历讨论制度 一、各科必须严格执行病例讨论制度。 二、凡遇到疑难危重等病历，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病历讨论，并有记录可查。 三、全院护理病历讨论由病区护士长提出，并确定病历讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。 四、护理病历讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况，已采取的护理措施，目前存在的问题等，参加护理病例讨论的人员 在给病人做完护理查体后，针对病人的情况，对已采取的护理措施进行评价，对需解决的问题以科学的护理理论进行解释，并提出意见或建议，需要注意的事情以及经验教训等。 五、护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。 34 文件编号 JSKHLZD22 版本 /修改 修改内容 制定 审核 批准 生效日期 1/0 新制定 张兰达 郑敏 李奉珍 护理交接班制度 一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。 二、每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟到病房 ，阅读护理交班报告、护理记录。 在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。 三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好护理交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。 遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。 白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。 四、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。 接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。 五、交班内容 及要求： （一）交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以 及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面护理交班报告。 35 （二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、急救设备运行情况及各专科护理执行情况。 （三）交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。 （四）接班者应清点毒麻药、特殊贵重药品、急救药品和其他医疗器 械，若数量不符应及时与交班者核对。 36 文件编号 JSKHLZD23 版本 /修改 修改内容 制定 审核 批准 生效日期 1/0 新制定 张兰达 郑敏 李奉珍 转科病人交接 制度 一、 凡住院患者因病情需要转科者，经转入科会诊同意，并在会诊单上签署意见，主管医师开具转出医嘱。 二、责任 护士应告知患者及家属，做好解释工作，同时通知接收科室根据患者病情做好接收准备。 二、完善各种执行单、护理记录，归整病历转至接收科室。 三、交班科室的医生和护士应选择合适转运工具共同将 患者护送至接收科室，转科途中加强观察和保护。 四、在床旁为患者及家属介绍接收护士，如实填写转科交接 记录单，交接双方根据记录单内容，共同评估、查对患者的姓名、诊断、住院号、转科时间、病历完整情况；确认导管、皮肤粘膜、药物、病人状态等；输液通道：如当时输液，与接收护士一起检查是否通畅。 交接完毕，双方在转科交接班记录单签字，以利责任分明。 五、交班护士协助接收科室护士安置好患者及家属，当面交接清楚后方可离开。 37 文件编号 JSKHLZD24 版本 /修改 修改内容 制定 审核 批准 生效日期 1/0 新制定 张兰达 郑敏 李奉珍 主动报告护理 安全（ 不良 ） 事件与隐患信息制度 一、各科室建立护理安全（不良）事件登记本。 二、发生护理安全（不良）事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。 三、当事人应立即上报护士长、科护士长， 24 小时内书面上报护理部（或通过信息系统直报护理部）。 写清发生护理安全（不良）事件的时间、地点、经过、原因、影响因素、对患者造成的后果以及采取的措施，并登记。 四、发生严重护理安全（不良）事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善 保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 五、护理安全（不良）事件发生后，按其性质与情节，分别组织本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。 六、发生护理安全（不良）事件的单位或个人，坚持非处罚性。 主动报告的原则，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。 七、护理部应定期组织有关人员分析不良事件及质量安全隐患发生的原因，并提出防范措施。 八、建立护理安全（不良）事件主动报告激励机制（给予免责、减罚、 38 奖励）。 以实现最大限度地收集、分析、交流、 共享安全信息。 九、对属于 “重大医疗过失行为和医疗事故报告 ”规范内的事件应按医院规定及时报告。 39 文件编号 JSKHLZD25 版本 /修改 修改内容 制定 审核 批准 生效日期 1/0 新制定 张兰达 郑敏 李奉珍 压疮风险评估与报告制度 一、护士在接收新入院患者时应认真评估患者皮肤情况。 根据 Braden压疮危险因素评估表及时进行压疮评分，记录在入院评估单上。 Braden评分≤ 12 分者为压疮高危患者，建立翻身卡，填写防范患者压疮评估记录表，按要求定期 进行评估，并做好记录，床边悬挂警示标识。 当班护士网上填报护理安全隐患上报表， 24 小时内由护士长评估签名后及时上传护理部。 二、院外带入压疮、立即电话通知护理部，网上填报患者皮肤压力伤报表。 三、转入、手术后患者及病情发生变化时，护士应仔细交接和再次评估患者皮肤情况（转入、大手术病人需陪送护士确认签字），根据 Braden压疮危险因素评估表及时进行压疮评分，记录在一般护理记录单上。 Braden评分≤ 12 分者，按压疮高危患者处理。 四、因治疗护理不到位发生院内压疮，发现人应 在第一时间报告护士长，护士长电话通知护理部，并在 24 小时内网上填报患者皮肤压力伤报表，由压疮专业小组认定压疮的程度，同时网上上报护理不良事件上报表上传护理部，超过时限未报告者属隐瞒不报，科室需记录事件经过、分析原因、制定整改措施。 五、符合难免压疮申报者，当班护士报告护士长，护士长确认后网上填 40 报患者皮肤压力伤报表及护理不良事件上报表上传护理部。 申报难免压疮条件：以下基本条件 +附加条件中的两项。 ①基本条件：强迫体位 ,如重要脏器功能衰竭 (肝功能衰竭 ,心力衰竭 ,昏迷等 )、偏瘫 ,高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定 等病情需要严格限制翻身。 ②附加条件：高龄 (≥ 70 岁 )、白蛋白 30g/ L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁。 六、护理部接到科室难免压疮报告后，经压疮专业小组会诊，全面评估病人并组织讨论，由小组成员认定是，可以同意预报难免压疮，将审核意见和建议记录在皮肤压力伤报表上。 七、追踪：压疮及压疮高危患者科室每周追踪 12 次，填写《患者皮肤压力伤报表／护理安全隐患上报表》追踪记录，科护士长每周追踪 1 次，护理部每月追踪 12 次，并做好记录。 八、当患者病情好转、转科、出院或死亡时，科室如实填写患者皮肤压力伤报表转 归情况并上传护理部。 41 文件编号 JSKHLZD26 版本 /修。