平塘县关于办理各项社会保险业务流程

平塘县关于办理各项社会保险业务流程内容摘要：

《黔南州公务员医疗补助办法》 《黔南州慢性特殊性疾病管理办法》 《黔南州异地居住人员就医管理办法》 《黔南州特殊材料管理办法》 《黔南州转诊转院管理办法》 《黔南州基本医疗保险异地居住人员基本情况调查表》 《黔南州基本医疗保险门诊慢性病调查表》 《城镇职工医疗保险人员变动申报表》 《城镇职工医疗保险工资基数变动申报表》 1《黔南州城镇基本医疗保险病人转诊转院申报审批表》 1 黔南州基本医疗保险门诊特殊病治疗申请表 1 黔南州城镇基本医疗保险门诊特殊病年审表 1 黔南州城镇基本医疗保险特殊检查（治疗）、 特殊材料、特殊药品、血液及血液制品申报审批表 1 黔南州城镇基本医疗保险异地就医情况登记表 五、《居民医疗保险》政策解答 （一）城镇居民基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险，是一项由政府和个人共同筹集、以住院统筹为主、主要解决城镇参保居民的住院和门诊大病医疗支出问题的医疗保险制度。 （二） 覆盖范围 黔南州行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民，包括：在校学生（幼儿园儿童 、中小学生、职业高中、中专、技校、特教学校学生）、具有黔南州城镇户籍的未在校的 18 周岁以下的城镇少年儿童和其他具有黔南州城镇户籍的非从业城镇居民。 暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的国有、集体困难企业职工和退休人员，可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。 （三）参保登记 居民登记：符合参保条件的城镇居民持一寸免冠照片 2 张、户口簿及身份证原件和复印件到户籍所在地的乡（镇）或社区办理登记手续，填写《城镇居民基本医疗保险（个人）登记表》； 学生登记：符合参保条件的在校学生以学校为单位进行参保登记（学 生需持一寸免冠照片 2 张、户口簿复印件）。 特殊困难居民参保时还需要提供的资料： 享受城市最低生活保障的人员办理申报登记，应提供有效低保证件等相关证明文件。 低收入家庭 60 周岁以上的老年人办理参保登记，应提供县以上民政部门出具的相关证明文件。 重度残疾学生儿童或丧失劳动能力的重度残疾人员办理参保登记，应提供由当地残疾人联合会出具的相关证明文件。 “ 三无人员 ” 办理申报登记时，应提供县以上民政部门出具的相关证明文件。 （四）缴费标准 学生、少年儿童及其他 18 周岁以下 的居民，每人每年按 120 元的标准筹集。 家庭缴纳 40 元，政府补助 80 元。 其中对属于重度残疾、低保对象的学生和少年儿童，家庭缴纳 10元，政府补助 110 元。 其他城镇居民按每人每年 200 元的标准筹集。 家庭缴纳 120 元，政府补助 80 元。 其中对属于丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭 60 周岁以上老年人和属于低保对象的居民，家庭缴纳 10 元，政府补助 190元。 城镇 “ 三无人员 ” 参加城镇居民基本医疗保险的，家庭（个人）缴费由政府全额补助。 （五）缴费时间 基本医疗保险费原则上按自然年度一次性缴纳。 居 民首次参保，从申报的当月按当年剩余月份缴费，缴费时间为每月的 5～ 25日。 正常参保后，每年 12 月底前应申报缴纳次年全年的基本医疗保险费。 学生参保缴费由学校按规定的标准统一代收代缴。 学校首次参保，应缴纳当年剩余月份及次年全年的基本医疗保险费；正常参保后，每年 912 月申报缴纳次年的基本医疗保险费。 （六）入院、转诊、转院办理 入院办理：参保人员携带《黔南州城镇居民基本医疗保险证》和身份证（或户口册）就地就近到定点医院医保科申报住院，医院医保科负有审核入院参保人员身份的责任。 转诊、转院办理：由 于病情治疗需要，确需转诊转院到州外医疗机构的，转到省内的由参保所在地社保经办机构审核批准，转到省外的由州社保经办机构批准。 （七）住院起付标准 参保人员在一个结算年度内，实行首次住院个人起付线，第二次及以上住院不设个人起付线，具体标准如下： （ 1）一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构为 50 元； （ 2）二级医院为 200 元； （ 3）三级医院为 350 元； （ 4）经批准的黔南州外就医的，省内转院为 800 元，省外为 1000 元。 （ 5） 18 周岁以下的未成年居民（含转诊转院）在黔南州内二 级医院以上（含二级医院）住院的均为 80 元。 （ 6）异地安置一级医院为 100 元，二级医院为 300 元，三级医院为 600元。 （ 7）门诊特殊病为 200 元。 其中：低保对象、 “ 三无人员 ” 、重度残疾的学生儿童、丧失劳动能力的重度残疾人员和低收入家庭 60 周岁以上的老年人的起付标准金对应以上情形减半。 （八） 待遇享受 参保人员按足额交纳医疗保险费后，按下列规定享受住院和门诊大病基本医疗保险待遇。 参保人员住院或在门诊治疗特殊病种疾病，发生的医疗费用，在扣除全自费、乙类药品或特殊诊疗服务项目由个人自付部 份起付标准金后，剩余的医疗费用由医疗保险统筹基金和参保人员个人按照分担比例共同支付： 一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构（含异地安置）统筹基金支付90%，个人支付 10%； 二级医院（含异地安置）统筹基金支付 80%，个人支付 20%； 三级医院（含异地安置）统筹基金支付 70%，个人支付 30%； 参保人员按规定在门诊治疗特殊病种疾病的，统筹基金支付 90%，个人支付 10%。 参加城镇居民基本医疗保险的人员连续缴费满 5年后，住院或门诊治疗特殊病种疾病医疗费用统筹基金支付比例 增加 5%。 （九） 慢性特殊性疾病病种 各类肿瘤；肾功能衰竭；器官移植术后的排异药物治疗；慢性白血病；再生障碍性贫血；精神分裂症；结核病；高血压（ 合并症 ）；冠心病；心肌病；糖尿病 （合并症） ；肺心病；肝硬化失代偿期；肺结核；风心病；慢性肾小球肾炎；结缔组织病；癫痫；甲状腺功能异常；血红蛋白病、自身免疫性溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、帕金森氏综合征、重症肌无力、先心病、心肌炎、急慢性肾小球肾炎、 IgA肾病、肾病综合征、慢性肾盂肾炎。 （十）非统筹基金报销的范围 在非定点医疗机构就医的（急救 抢救除外，但病情稳定后三日内须转入定点医疗机构）； 未按规定办理转院手续，擅自到其他及异地医疗机构就医发生的医疗费用； 因交通事故、医疗事故就医的； 因违法犯罪、自杀、自残（精神病除外）就医的； 在国外或港、澳、台地区就医的； 属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的； 其他不属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的费用。 （十一）中断缴费 城镇居民参保后未按时缴费的，视为中断缴费，从中断缴费的次月 1 日起，停止享受基本医疗保险待遇。 中断缴费期间发 生的医疗费用，统筹基金不予支付。 中断缴费不满 6 个月的，可以续保，续保人员应补交中断期间的欠费和当年度的保费，自补清保费之日起 30 天后享受相应基本医疗保险待遇，中断缴费超过 6个月的，医疗保险关系自行终止。 医疗保险关系自行终止后重新参保的，按新参保人员重新计算缴费年限，实行一个月的等待期。 （十二）医疗费报销 216。 异地居住人员医疗费报销： 在黔南州外的国内其他地区长期异地居住一年以上的参保居民，需填写《黔南州城镇居民医疗保险异地居住人员定点医疗基本情况登记表》到居住地定点医院盖章确认，经居住地 社保经办机构加盖公章确认后，到参保地经办机构备案，可在《黔南州城镇居民医疗保险异地居住人员定点医疗基本情况登记表》内填写的当地医保定点医院就诊，在当年 12月底前持《黔南州城镇居民基本医疗保险证》、身份证、疾病证明书、有效医疗发票、费用清单明细表、出院小结、异地居住人员定点医疗基本情况登记表复印件到社保经办机构办理报销手续，所有票据必须加盖就诊医院公章。 在私营医院发生的费用由本人自行承担。 216。 州外就医人员医疗费报销： 参保居民因病情需要转到州外治疗的，医疗终结，参保人员凭出院小结、疾病证明书、费用明 细清单、有效报销单据，转诊转院审批手续，所有票据必须加盖就诊医院公章到参保的社会保险经办机构按规定结算。 （十三）待遇等待期 参保人员缴费完毕之日起 30 天后享受相应的医疗保险待遇。 另外对植入人体材料和人工器官等特殊医用以及 100 元以上的医用材料使用，须向当地社保经办机构申报审批；同时为保障母婴权益，符合国家计划生育政策出生 3个月内的新生婴儿，在补办参保缴费手续后，将其出生以来的住院医疗费纳入城居医疗保险统筹基金支付。 （十四）政策文本、业务表格下载区 《黔南州城镇居民医疗保险实施办法》 《黔南州城镇居民基本医疗保险特殊材料管理的通知》 《黔南州城镇居民基本医疗保险转诊转院暂行规定》 《关于调整黔南州城镇居民基本医疗保险待遇的通知》 《城镇居民基本医疗保险参保登记表》 《黔南州城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种治疗申请表》 《黔南州异地居住人员定点医疗登记表》 《黔南州特殊材料 申报审批表》 《特殊病种年审表》 《 转诊转院审批表 》 六、《工伤保险政策》解答 （一）工伤保险的基本特征 216。 强制性 工伤保险作为社会保险的一种，是由国家通 过立法来强制执行的。 在立法规定的范围内，用人单位必须为职工办理参加工伤保险，并为职工缴纳费用。 216。 保障性 工伤保险注重对工伤职工及供养亲属的基本生活保障，并通过及时的救治和康复，给予一次性和长期待遇来实现。 216。 非营利性 工伤保险作为社会保险一个险种，以保障工伤职工权益为目的，社会保险经办机构工伤保险业务，为工伤职工服务，不收取费用。 社会保险经办机构的业务经费由财政部门拨付，工伤保险基金全部为工伤职工所用。 216。 互济性 工伤保险通过向用人单位征收工伤保险费，建立工伤保险基金，用于工 伤职工救治、康复和经济补偿，体现了互助互济的特点。 （二）工伤保险对企业的主要作用 一是保护了企业和雇主，尤其是资金不足的企业，当遇上一个重大的工伤事故、需要支付大宗补尝费用时，由社会保险机构在社会范围内调济基金进行支付，将弥补企业资金的不足，可以把工伤给企业和雇主带来的风险降到最低。 二是工伤保险有利于促进企业安全生产。 （三）工伤保险的意义 工伤给受害者及其家庭带来了极大的不幸，企业、整个国民经济和社会也为之付出代价，为了减轻受害人及家庭的痛苦，稳定社会，发展经济，推广工伤保险势在必行。 （四）覆盖范围 根据《工伤保险条例》规定，各类企业、有雇工的个体工商户 (用人单位 )都必须参加工伤保险，为本单位全部职工或雇工缴纳工伤保险费。 国家机关、事业单位，社会团体和民办非企业等单位也应参加工伤保险。 （五）参保登记 216。 填表 《黔南州社会保险登记表》表 21 《黔南州参加工伤人员情况表》表 22 《黔南州工伤保险缴费申报核定表》表 31 216。 所需材料 企业单位、个体工商户提供营业执照或其他核准执业证件复印件。 国家机关、事业单位提供国家质量技 术监管部门颁发的组织机构代码证和国家事业单位登记管理局制发的中华人民共和国事业单位法人证书复印件。 本单位参保人员有效身份证复印件。 （六）工伤缴费 按照《社会保险费征缴暂行条例》规定，用人单位必须按时向社会保险经办机构申报缴费基数，按时缴纳工伤保险费。 用人单位的缴费基数为本单位职工（含农民工、临时工）的工资总额，缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。 职工个人不缴纳工伤保险费。 用人单位缴费基数低于统筹地区上年度职工平均工资 60%的，按 60%征缴；高于 300%的，按 300%征缴。 黔南州地区根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，一类行业（风险较小），其缴费率为在职职工工资总额的 %；二类行业 (中等风险 )，其缴费率为在职职工工资总额的 %；三类行业（风险较大），其缴费率为在职职工工资总额的 %；机关事业单位参照一类企业费率缴费。 建筑施工企业工伤保险费以工程项目合同价（含追加合同价款）的 1020%为基数，工伤保险费率为 %的月缴费标准，由企业按照施工进度或在工程项目开工前一次性缴纳； 煤矿企业工伤保险费以基准费率为吨，每吨缴费 4 元，首次参保按基准费率核定；新建煤矿企业没有煤炭产量的月份，或煤矿企业因各种原因没有煤炭产量的月份，按煤矿企业当月实有职工人数，每人以上年度黔南州职工月平均工资为基数，按 2%的费率缴纳工伤保险费。 费率浮动办法为：在一个参保年度内，煤矿企业发生工亡事故或 2 人以上（含 2。