卫生院各项制度及职责汇编

卫生院各项制度及职责汇编内容摘要：

箱，建立适宜的投诉处理的流程， 通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。 对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。 医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。 建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。 12 医院信息公示制度 医院信息公示是 医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。 医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。 利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。 向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。 医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。 13 患者知情同意告知制度 患者知情同意即是患者对病 情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 医院需要列出对患者执行书面 “知情同意 ”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。 临床 医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理， 14 主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也 应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。 主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。 主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 1死 亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。 15 会 诊 制 度 凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢 救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要上级医师或他科指导或协助时，应及时申请会诊。 应邀参加会诊的医师应本着对病人负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并 在会诊单上做详细记录。 申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，认真填写会诊邀请单后，送往应邀科室。 申请医师应在会 诊医师到达前做好充分准备（如病历、各种检查、化验报告单、 X光片、 CT片、 MRI片等以及会诊中可能需要的特殊器械如骨穿包、气切包、胸腔闭式引流瓶等）。 会诊医师应由主任（副主任）医师、主治医师或具有独立工作能力的高年资医师（如总住院医师）担任。 进修、轮转、实习医师不得独自承担会诊任务。 如遇会诊医师仍无法解决的疑难问题，应进一步向上汇报，根据不同情况予以妥善处理，保证诊疗质量。 4. 会诊种类与实施办法 4． 1．普通会诊 4． ． 科间会诊：由经管住院医师填写会诊单送应邀科室。 要求特殊专科会诊的轻病员， 可自行携带会诊单到有关专科检查。 少数确需携带病历前往检查者，必须由科室医务人员 16 护送，不得将病历交给病员及其家属。 4． ． 全院会诊：病情复杂或特殊，涉及科室、专业较多时可申请。 由科主任提出应邀科室、应邀医师名单和时间并在会诊单上签字后送有关科室，同时报医务部。 医务部应及时报告分管院领导并视情况派人参加。 4． ． 院外会诊：经院内会诊后确实无法解决的疑难、危重或特殊病例及必须请专科医院会诊的病例可申请外院会诊。 由经管医师填写《会诊邀请单》，经科主任或专业组主任（副主任）医师签字后送住院处记帐后交医 务部。 经医务部批准后联系有关单位，商定会诊专家和时间后通知申请科室。 如遇急会诊，申请科室可先与医务部（班外时间与院总值班）电话联系，再补办会诊手续。 4． 2．外出会诊：外院邀请我院医师会诊时，必须由邀请医院医务部门与我院医务部联系，在不影响本职工作的前提下，经医务部领导审批同意后，安排医师前往，任何人不得私自外出会诊。 点名会诊时尽可能安排受邀医师前往，如遇特殊情况（如受邀者出差、生病等）无法前去时，医务部应酌情另行指派并向邀请医院解释说明。 4． 3．急会诊 4． 3． 1． 科间急会诊：在治疗或抢 救急、危、重症病人时，遇必须立即经会诊解决的紧急、疑难问题时可申请。 应在 17 会诊单上方注明 “急 ”字样，送单同时电话通知受邀科室。 受邀科室值班医师或总住院医师应立即前往，不得推诿。 如会诊医师无法处理，应及时报告上级医师协助会诊。 4． 3． 2． 全院急会诊：遇病情突变、手术中突发紧急情况、危重病人抢救、特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件需多科室急会诊时可申请。 可用电话通知相关科室主任，受邀科室主任接通知后应立即亲自或其他医师迅速前往。 申请科室还应根据实际情况报告医务部、院总值班等上级领导和部门，以便更好地协调、指 挥救治工作。 4． 4．远程会诊：远程会诊的管理见《远程会诊管理办法》。 5. 会诊时限 普通科间会诊一般应在 48小时内完成；急会诊应 5分钟内赶到；医务部组织的全院会诊或多科室会诊以医务部安排时间为准。 6. 会诊记录（含会诊意见）书写规定 会诊记录包括请会诊记录和会诊意见记录。 ．应写明患者病情和诊疗情况（简要病史、体征、有关实验室和器械检查资料、拟诊疾病）、申请会诊的理由和目的、申请医师签名等。 科间会诊应简明扼要，院外会诊应详细记录。 18 ．请会诊记录由住院医师负责 填写，也可由实习医师填写。 ．会诊意见记录 ． 1．由会诊医师负责书写。 集体会诊由参加会诊医师分别书写并签名，经管医师负责汇总会诊意见，上级医师签审。 ． 2．会诊意见记录应包含会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。 ． 3．会诊医师不能决定的问题应请示本科室上级医师或带回科室讨论。 需转科或转院，应写明具体时间和联系人。 19 医师外出会诊管理制度 医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。 医师未经所在医疗机构批准，不得 擅自外出会诊。 医务管理部门接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。 会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。 有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊： 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 卫生行政部门规定的其他情形。 会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自 诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。 医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的， 20 应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 医师会诊结束后，应当在返回本单位 2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。 会诊费用应按 照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。 不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。 21 医院院务公开制度 医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。 向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、 行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。 设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内 涵不同可采用多种形式进行公开。 向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。 每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。 22 急诊科工作制度 加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。 提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。 急诊 科（室）实行 24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。 并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。 急诊科（室）应配有经急诊专业培训的医师、护士，固定人员不少于 60%，各临床科室应选派有临床工作 3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少 6 个月。 实习期医师与护士不得单独值急诊班。 医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监管，定期召开联席会议，开展协调工作。 急诊科（室）、入院、手术 “绿色通道 ”畅通，急诊会诊迅速到位。 对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病 情变化，做好各项记录。 疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。 对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。 对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。 急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。 由专人管理，。