医疗质量管理考核表

医疗质量管理考核表内容摘要：

标有统计分析；抗菌药物临床应用专项整治活动落实到位 6 建立与医务、护理、院感、后勤等部门的协调机制，及时完成相关事务 3 10 10 2 12 3 查看资料，询问工作人员 查看资料 查看资料 查看统计资料 查看相关记录 一项做不到扣 1 分 无标 准不得分、缺奖惩办法扣 5 分，标准不全扣 2 分 /项 无组织扣 2 分，缺月质控记录扣 2 分 /次 /项 无方案不得分 未开展不得分，指标统计率每↓ 1%扣 1分，专项整治缺陷扣2 分 /项 未完成或参与多部门解决事务扣 2 分 /次 二、基础质量 20 1 有完善的药事管理制度、岗位职责并落实，执行相关法律法规 2 进行药剂人力资源管理，合理调配，依法执业 3 中西药房设置符合要求 4 中药制剂管理符合要求 5 中西药库房设置符合要求 6 煎药室设置及管理符合要求 7 进行三基及制度、法律法规培训，合格率100% 6 2 2 2 2 2 4 查文件、资料及执行记录 查看花名册、排班本等 一项不落实扣 2 分 无花名册不得分，非法执业扣 1 分 /项 不符扣 分 /项 不符扣 分 /项 不符扣 分 /项 不符扣 分 /项 未培训扣 2 分 /项 三、工作质量 40 1 门诊处方合格率 95％ 2 定期开展处方点评 3 调配处方出门差错率符合要求 4 中药处方调剂秤量误差 177。 5% 5 有本院药品供应目录并及时更新 6 有基本用药目录，建立处方集，能保证临床需要 7 新药及规格改变及时通知临床 8 无假药、劣药及过期药，制定有相应的制度和流程 9 有科普宣传（包括新药介绍、中药、合理用药知识宣传等内容） 10 依法执业，调剂的处方合法有效 11 有药物安全性监测管理和药物不良反应事件管理机制，资料完整。 12 药品存放有序，药品的管理做到合理使用 1加强特殊药品管理，核对精神毒麻剧药，做到五专管理 14 药库按规定购入、发放、保管药品，做到帐物卡相符 15 无自行开处方、自行取药、修改处方 16 病人满意度≥ 90%，临床科室满意度≥ 90% 3 2 4 2 2 5 2 5 2 2 2 1 1 1 1 5 抽查中西药处方 查看点评资料 现 场及投诉记录 现场及投诉记录 查看资料 查资料临床调查 查资料临床调查 现场查看临床调查 查资料、现场及临床调查 查已调剂的处方 查相关资料 现场查看 现场查看 现场查看、查资料 查处方、现场查看 发放调查表 降低 1％扣 1 分 缺 1 次扣 1 分 发现 1 例扣 1 分 每例超标扣 1 分 无扣 2 分，未更新扣1 分 不能满足扣 2 分 做不到扣 1 分 缺制度流程扣 1 分 /项，发现假劣过期药得 0 分 做不到扣 1 分 1 张不合法扣 1 分 无制度不得分，无记录和上报扣 1 分 /例 存 放无序扣 1 分 做不到扣 分 /项 做不到扣 分 /项 发现 1 例扣 1 分 不达标扣 5 分 设备科工作质量评价标准（试行） 考评日期： 考评组织： 得分 ： 内容及标准 分值 检查评比方法 扣分方法 得分 一、质量管理组织及质量控制 30 1 有设备科工作职责，人员组成及分工合理，职责明确 2 科室有各项质量标准、质量考核奖惩办法，标准全面，包括各大型设备、器械库房、电梯管理及设备维修等各环节和部门 3 有定期设备运 转及安全管理情况分析 4 有年度工作计划和总结 5 建立与医务、护理、院感、后勤等部门的协调机制，及时完成相关事务 3 16 2 4 5 查相关资料 查相关资料 查相关资料 查看资料 查看相关记录、调查相关科室 一项不符合扣 1 分 缺标准扣 2 分 /项，无考核奖惩办法扣 5 分 缺分析资料扣 1 分 缺扣 2 分 /项 未完成或参与多部门解决事务扣 2 分 /次 二、基础质量 12 1 有各项规章制度、岗位职责、操作规程并落实，各项工作记录完整 2 有法律法规、制度、安全培训每年至少 1 次。 3 有医院器械处于完好 状态的制度与规范，有急救设备紧急调用预案和流程 8 2 2 查资料、各项记录本 查看培训记录 查看资料及调配记录 一项不符合要求扣 1分 未培训不得分、资料不全扣 1 分 无制度规范、预案流程各扣 1 分，无调配记录扣 分 三、环节质量及终末质量 58 1 落实大型医用设备配置管理，建立大型设备档案，档案完整。 2 有年度大型设备经济效益分析，并提交院办 3 大型医疗器械及设备每半年下科室进行维修、保养、除尘 4 随时维修医疗设备器械，及时服务于临床，做到下收下送 5 对需要维修的医疗器械设备要在 7 天内修好，未在规定时间内修好器械，及时请会诊、及进维修 6 医疗器械在维修时坚持本院内维修，减少外出修理，节省费用 7 执行招标采购的规定，购置器械、耗材、设备及时、满足临床需要 8 建立医用高值耗材、一次性使用无菌器械、低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告制度 10 2 4 10 7 5 5 15 现场检查，查看资料 查资料 现场检查、查记录 查看工作记录、临床调查 查看工作记录及会诊记录 查看外出维修记录 查相关资料 查相关资料 不完整扣 1 分 /项 未作分析不得分 未执行不得分，资料不全扣 2 分 未做到扣 2 分 /次，无记录不得分 发现一次不达标，超 1天扣 2 分 不符合扣 2 分 /次 不执行不得分，采购不及时扣 2 分 /次 不符合扣 2 分 /项 院感科工作质量评价标准（试行） 考评日期： 考评组织： 得分： 内容及质量 分 值 检查评比方法 扣分方法 得 分 一、质量管理组织与质量控制 30 1 有院感质量管理组织和质量控制组织，人员组成及分工合理，职责明确，工作人员熟悉并履行职责。 2 有院感管理质量标准及质量考核奖惩办法。 标准全面包括普通病房、普通门诊、急诊科、发热及肠道门诊、产房及母婴同室病房、重症监护室（ ICU）、五官科、口腔科、手术室、消毒供应中心、内镜室、血液透析室、输血科（血库）、检验科及临床实验室、营养室（食堂）、洗衣房、医疗废物管理等各部门和环节。 3有质量持续改进方案，按月有院感质控检查、质量分析通报、信息反馈和持续改进。 4 有年度工作计划及总结 6 建立与医务、护理、药剂、后勤等多部门协调机制，及时完成相关事务 3 12 10 2 3 查看 资料，询问工作人员 查看资料 查看资料 查看资料 查看资料 一项做不到扣 1 分 缺标准扣 2 分 /项，无考核奖惩办法扣 5 分 无改进方案扣 5 分，缺质控检查资料扣 2分 /次 /项 缺扣 1 分 /项 未完成或参与多部门解决事务扣 2 分 /次 二、基础质量 15 1 健全医院感染管理的规章制度，职责明确，并根据国家新发布法规进行更新 2 根据医院感染管理规章制度，定期对临床科室和相关单位开展医院感染防控工作现场检查和督导工作，并记录。 3 对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作 流程进行审查并提出意见 4 进行传染病知识、法律法规培训，全院职工培训率 100%，考核合格率 90%以上 4 3 6 2 查文字材料（规章制度 1315 个） 查看资料 查看资料 查看相关记录资料。 抽考各级各类人员相关知识。 无相应规章制度不得分，无院感职责扣 2分 无相关记录不得分 未进行审查提出意见扣 2 分 /次 未培训不得分，未考核或不达标扣 1 分 三、环节质量和终末质量 55 （一）监测与反馈 24 开展医院感染监测（病例监测） （ 1）开展目标性监测和前瞻性监测 （ 2） 按规定开展院感现患率调查 （ 3）感染病例发病率达标（≤ 10%） （ 4）有院感漏报率调查统计，调查样本≥ 20%，漏报率≤ 10% （ 5）开展病原体耐药性监测，每 3 个月发布一次监测信息。 开展消毒灭菌效果监测 （ 1）消毒、灭菌效果合格率必须达到 100%。 消毒物品每季度检测，灭菌物品每月检测，血液净化系统每月检测。 （ 2）消毒、灭菌方法的监测 使用中的化学消毒剂、灭菌剂监测：生物监测：消毒剂每季度检测一次，灭菌剂每月检测一次。 化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日检测，戊二醛每周检测至少一次。 压力蒸汽灭菌 和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行 BD 试验。 3． 开展环境卫生学监测 8 4 6 查监测资料 查Ⅰ类手术切口感染率 查调查统计资料 查看监测记录 查看监测记录 查看监测记录资料， 未开展扣 2 分，不全酌情扣分 未开展扣 1 分 不达标扣 2 分 无调查统计资料 扣 2分 未开展扣 1 分 项目每少一项扣 2 分 监测频率少一次扣 1分 监测方法错误者扣 1分 未监测不得分，少一 （ 1） 应每月对手术室、 ICU、产房、母婴室、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测 （ 2） 应每季度对手术室、产房、 ICU、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。 （ 3）当怀疑医院感染暴发与 医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。 对层流手术室，应每季度对其主要性能进行监测 ，并开展日常维护工作 定期进行监测资料的总结、分析和反馈。 针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；向医院感染管理委员会或院长报告 6 了解监测方法。 查看医院感染暴发监测资料。 查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。 项扣 3 分，少一次或方法不正确扣 2 分。 未监测扣 2 分 /次 无反馈或无持续改进措施扣 5 分，未按规定报告者扣 5 分。 （二）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导 ， 并进行常规督查。 4 查看相关制度、操作规范和记录。 无制度、操作规范不得分，无指导记录扣2 分 （三）对传染病的医院感染控制工作提供指导，负责传染病监测上报（漏报率为 0）；完成防保 、疾控（如死亡病例网上直报等）相关工作。 5 查看资料 无传染病院感控制措施或方案不得分，传染病监测报告率不达标不得分；防保、疾控相关工作缺陷扣 2分 （四）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；及时发现医院感染流。