二甲评审应知应会手册大全

二甲评审应知应会手册大全内容摘要：

度。 二、等级医院评审机构及成员 医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。 三、等级医院评审的目的和意义 （一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、 提高综合实力。 （二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 第二章 等级医院评审方法（追踪法） 一、 思路 看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。 二甲评审应知应会手册 2 二、质改 以前的重点是质量控制， 2020 医院评审标准重点关注质量改进。 三、 新的关注点： (1)医院系统管理和整体服务水平；（ 2）强调科室质量管理的作用；（ 3）质量监控指标数据的应用；（ 4）持续质量改进。 四、 方法： 追踪检 查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。 五、 追踪检查法的操作： （ 1）追踪患者、专项管理系统； （ 2）员工参与为主； （ 3）以开放式的问题发问； （ 4）了解制度、流程与实际操作过程； （ 5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。 六、 系统追踪 （ 1）评估组织系统、而非单一部门； （ 2）评估医院内的团队协作； （ 3）深入一线工作人员，了解每一台一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。 七、 追踪过程 （ 1）住院患者中，医疗服务横跨多科 /多单元者； （ 2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。 八、追踪评价方法学 （ 1）是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。 该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服 务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。 （ 2）追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量 二甲评审应知应会手册 3 的持续改进。 对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。 如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。 九、重点实地部门 访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应室、检验科、医疗废弃物处理 中心、污水处理中心。 十、追踪法与传统检查法的区别： （ 1）新病人是系统焦点： A、面谈焦点在系统及过程；（ 2）质量改进。 （ 2）过去的部分功能焦点： A、以问题及回答方式而谈；（ 2）质量控制。 十一、追踪方法学应用的意义 （ 1）患者：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程 （ 2）医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式 （ 3）医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、有机联动维持高标准状态 第三章 员工如何应对检查 一、 如何应对检查者的提问： 、镇静、友善的态度，请保持微笑。 ，并说你知道的。 不要提供额外的信息，尤其当你不是 100%确定时。 因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 ，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。 如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 ，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 ：尽可能举出制 度或流程以支持你的答案。 ，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 ，或强调你个人的不同意见或作业方式。 ：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 ，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 二甲评审应知应会手册 4 二、如何应对评审专家的文件审查：。 、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。 ，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。 当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。 三、迎检准备中对全院职工的要求（必须掌握项目）。 容和要求。 （含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 、医院现状的满意度调查，保证满意度≥ 95%。 、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 、电话考核和模拟案例检查的准备。 二甲评审应知应会手册 5 第四章 医务人员重点记忆的内容 十四项核心制度；主动上报不良事件程序；危急值的报告与处置；特殊病例的管理规定（ 非计划再手术、住院超过 30 天）等关乎医疗质量与医疗安全的规章制度与流程。 一、患者安全目标的内容： 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 最大限度减少诊疗操作错误。 努力提高检查，用药的安全性。 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 严防意外受伤及其他医源性损害。 鼓励主动报告医院隐患与不良事件。 加强安全保卫工作，完善灾害事故应急预案。 严格防止手术患者、手术部门及术式发生错误。 严格执行手卫生，落实医院 感染控制的基本要求。 建立临床医技科室“危急值”报告制度。 1防范与减少患者跌倒事件发生。 1防范与减少患者压疮发生。 1鼓励患者参与医疗安全。 二、严格查对制度，提高患者身份识别的准确性的措施： 进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。 推广请病人说出自己名字，再确认病人姓名的方法。 在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的 操作。 完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。 建立使用“腕带”作为识别标示制度。 对手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前确认病人的一种手段。 三、严格执行诊疗常规及操作规程 熟练掌握本专业各种疾病诊疗常规及操作规程。 对患者进行充分评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。 认真执行医疗安全核心制度，包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级 管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医疗技术准入制度、临床用血审核制度。 认真执行重大疑难手术、危重病人上报制度。 建立健全医疗技术和人员资格准入、分级管理制度，严禁超范围执业和违法执业。 二甲评审应知应会手册 6 开展高风险的有创诊疗操作必须上报审批。 严格执行手术分级管理。 围手术期管理措施到位。 麻醉工作程序规范，术前准备充分，麻醉意外处理及时，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。 四、如何提高患者用药的安全性。 病房及抢救室 药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。 毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。 病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置。 存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过 %的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。 病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类 放置，标志醒目。 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。 在开具与执行医嘱（或处方）时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。 进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。 病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。 药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。 五、完善医务人员与患者的有效沟通，全面 提高患者就医知情率的措施： （一）认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多，信任少，敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。 （二）住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、治疗方法，可能出现的并发症等告知病人，并计入病程记录。 （三）各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。 （四）认真落实高风险环节签字制度 为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如《输血同意书》、各种穿刺检查同意书、《特殊检查同意书》、门诊各类手术同意书等，向病人告之内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。 对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人的拒绝权。 病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。 住院病人不准请假离院回家。 （五）紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背诵述，执行时护士、医生 双重检查核对药品（尤其是在超常规用药情况下）并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。 事后应准确记录。 （六）对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其 二甲评审应知应会手册 7 他检查）结果，必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。 六、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容 要切实加强医德医风建设。 良好的医德医风是卫生行业的立业之本 ,和谐的医患关系之源 ,医疗卫生行业必须首先从自身做起 ,发挥行业的优良传统 ,采取有力措施 ,加强医德医风建设。 要强化医务人员的执业管 理。 医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。 要严格执行医疗安全规章制度。 各级医疗机构医务人员要增强责任心 ,坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。 要增进医患沟通。 医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀 ,健全医患的沟通渠道。 要规范投诉管理。 各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理 ,设立指定专门的部门处理患者的投诉 ,努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。 要做好预约诊疗服务。 各地要拓宽提供预约就诊服务的途径 ,运用信息技术完善预约诊疗服务 ,要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。 要建立医疗纠纷应急处理机制预案。 充分和各有关部门共同协调 ,共同建立医疗纠纷应急处理平台 ,完善医疗纠纷应急处置预案。 依法打击医闹等违法犯罪行为 ,维护正常的诊疗秩序。 要建立医疗安全责任追究制度。 各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。 要做好宣传工作。 积极与新闻单位沟通 ,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷 ,增进社会各界对医学和医疗工作的支持。 七、我院医疗投诉或纠纷处置程序 医疗投诉发生 后，科室应立即向医务科、医患办等主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。 由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，。