二甲医院评审涉及制度汇编

二甲医院评审涉及制度汇编内容摘要：

证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员 16 有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。 16 根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静 脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。 16 有药品召回管理制度与处 置 流程。 16 有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。 16 有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。 16 有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制 度与程序。 16 发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。 16 .有差错分析制度和改进措施。 定期进行差错防范培训。 170、 建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 17 有措施保证分级管理制度的落实。 17 有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。 17 医师抗菌药物处方权限制度与程序。 17 药师抗菌药 物调剂资格管理制度与程序。 17 有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 17 有根据《医疗机构药事管理规定》，至少配设 1 名临床专职药师，有工作制度和岗位职责。 17 有实验室安全管理制度和流程。 严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。 17 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 17 建立易燃、易爆物品的储存使用制度。 180、 建立化学危险品的管理制度。 18 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 18 严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。 18 制定复检制度并保留相关的复检记录。 18 检验报告单格式规范、统一，有书写制度。 18 建立检验与临床的科间协调会议制度，每年 1～ 2次，共同改进检验工作质量和服务质量。 18 有试剂与校准品管理的相关 制度。 18 有 试剂及校准品 使用登记制度。 18 病理科 /室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。 18 有完善的医师专业水平定期考核制度。 190、 有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。 19 有规范病理诊断的相关制度与流程。 19 有上级医师会诊制度，并有相应记录。 19 有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。 19 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序 ： （ 1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。 （ 2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。 （ 3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。 （ 4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、 特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。 19 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 19 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（ 1）核对申请单与涂片是否相符。 （ 2）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。 （ 3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。 （ 4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。 19 有完整资料证实上述制度得到有效执行。 19 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知 晓。 19 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。 200、 有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。 20 有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。 20 有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。 20 有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。 20 相关人员知晓本岗位相关制度与流程。 20 标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。 有标本和申请单交接等相关制度。 20 原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如 24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报 告。 20 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。 20 有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。 （可选） 20 有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。 2 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。 21 建立各项规章制度和技术操作规范。 21 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操 作规范进行完善和修订。 21 影像 科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 21 有重点病例随访与反馈相关制度。 21 有放射安全管理相关制度与落实措施。 21 有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。 21 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 21 依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构 临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。 21 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 2 有临床输血相关具体制度与规范：（ 1）有输血不良反应处理规范。 （ 2）有应急用血预案。 （ 3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 （ 4）有采集血标本的流程。 22 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 22 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。 22 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 22 输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。 22 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 22 有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文 档有安全备份） 22 医院有输血前和输血期间的血液管理制度。 22 有报废血液处理的制度与流程，并记录。 22 开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。 2 有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。 23 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。 还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。 23 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 23 有输血相容性检测的管理制度与程序。 23 有相容性检测实验质量管理制度与程序。 23 有上述组织 （医院感染管理部门、医院感染管理组织） 的工作制度与职责。 23 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督。