临床技术操作规程

临床技术操作规程内容摘要：

或更久；摩擦音出现，有时可触到摩擦感。 ② 临床意义：见于急性纤维素性胸膜炎、肿瘤、尿毒症、严重脱水。 【 心脏和血管检查 】 一、 心脏检查 (一 )视诊 1．心前区外形 心前区隆起主要见于某些先天性心脏病或风湿性心脏瓣膜病伴右心室 10 增大；心前区饱满见于大量心包积液。 2．心尖冲动心尖冲动指心脏收缩时，心尖冲击心前区左前下方胸壁，可引起局部向外冲动。 正常人心尖冲动，位于左侧第 5 肋间隙锁骨中 线内侧 0． 5cm～ 1． Ocm 处，搏动范围的直 径： 2． O～ 2． 5cm。 (1)心尖冲动位置的改变 ① 心尖冲动位置改变的生理性因素：受体位及体型影响。 ② 心尖冲动位置改变的病理性因素：心脏疾病，左室增大时，心尖冲 动向左下移位；右室增大时心尖冲动向左移位。 胸部疾病，凡能使纵隔及气管移位的胸部疾病，均可使心尖冲动移位，如一侧胸腔积液或气胸时，心尖冲动推向健侧；肺不张、胸膜粘连，心尖冲动拉向患侧。 肺气肿时，则在剑突下见到心尖冲动。 腹部疾病，大量腹水、气腹或腹腔巨大肿瘤，可使心尖冲动位置上移。 (2)冲动强度及范围改变：心尖冲动强弱与胸壁厚薄、血流速度及心脏收缩力的强弱有关。 在病理的情况下，左室肥大时，心尖冲动增强，范围亦增大呈抬举性心尖冲动；甲亢及发热时，可使心尖冲动增强；心肌炎时，心尖冲动减弱并较弥散；心包积液、左侧胸腔积液或肺气肿时，心尖冲动减弱或消失；粘连性心包炎时，可出现负性心尖冲动。 3．心前区其他部位的搏动 (1)右心室肥大时，胸骨左缘第 第 4 肋间隙可见明显搏动。 (2)肺气肿或肺气肿伴右心室肥大时，心尖冲动可在剑突下出现。 (3)升主动脉或 主动脉弓瘤时，在胸骨右缘第 2 肋间及其附近或胸骨上窝，可见隆起或收 缩期搏动。 (二 )触诊 心脏触诊检查，除可验证视诊检查的结果外，还可发现视诊未能觉察到的体征。 通常以全 掌、手掌尺侧面或指尖触诊。 1．心尖冲动及心前区搏动用触诊可进一步证实视诊所发现的心前区其他部位的搏动，并确定位置、范围、强弱。 2．震颤是用手触到的一种微细的震动感，为器质性心血管疾病的特征性体征之一。 (1)收缩期： 于 胸骨右缘第 2 肋间触及收缩期震颤，见于主动脉瓣狭窄；于胸骨左缘第 2肋 间，触及收缩期震颤，见 于肺动脉瓣狭窄；胸骨左缘第 4 肋间，触及收缩期震颤，见于室间隔缺损。 （ 2）舒张期：于心尖部触及舒张期震颤，见于二尖瓣狭窄。 （ 3） 连续性震颤：胸骨左缘第二肋间及附近，触及连续性震颤，见于动脉导管未闭。 当 心包膜发生炎症时致使心包膜表面粗糙，心跳时连曾粗糙心包膜 相摩擦产生震动，可触及一种连续性震动感。 触诊部位在心前区，以胸骨左缘第 4 肋间明显，收缩期和舒张期皆可触及，收缩期及坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增多，则摩擦感消失。 (三 )叩诊 1．叩诊方法 叩诊时，可让病人取仰卧位 或坐位，平静呼吸，用间接叩诊法，沿肋间从外 向内，自上而下 (或自下而上 )的顺序进行叩诊；用力要均匀，应轻叩；叩诊板指，坐位时最好与 所测定的心脏边缘平行，仰卧时可与肋间平行。 2．正常心脏浊音界正常人的心右界几乎与胸骨右缘相合，但于第 4 肋间处在胸骨右缘 稍外方。 距胸骨中线 3～ 4 cm。 正常人的心左界在第 2 肋间处，距胸骨中线 2～ 3cm；在第 3肋 间处，距胸骨中线 3． 5～ 4． 5cm；在第 4 肋间处，距胸骨中线 5～ 6cm；在第 5 肋间处，距胸骨中 线 7～ 9cm。 3．心浊音界改变及其临床意义 11 (1)心 脏本身因素 ① 左心室增大：心浊音界向左、向下扩大，使心脏浊音界呈靴形，最常见于主动脉瓣关闭不 全，故称为主动脉瓣型心。 亦可见于高血压性心脏病。 ② 右心室增大：轻度增大只使心脏相对浊音界扩大；显著扩大时，相对浊音界同时向左右 两侧扩大。 ③ 双心室增大：心脏相对浊音界向左、右两侧扩大，同时向左下扩大，呈普大型心。 ④ 左心房与肺动脉扩大：可使心腰部饱满或膨出，使心浊音界区外形呈梨形。 常见于二尖 瓣狭窄，故称为二尖瓣型心脏。 (2)心外因素：大量胸腔积液或气胸时，心浊音界叩不出；肺 气肿时，心浊音界变小或叩不 出；腹腔内大量积液或巨大肿瘤等使膈肌上升，致使心脏呈横位，心的左右界均可扩大；同时，由于体型、体位、呼吸及脊柱畸形等均可影响心脏位置及心浊音界的改变。 (四 )听诊 1．听诊方法 听诊心脏时，病人可取坐位或仰 卧位；必要时可让病人变换体位。 例如，取左侧卧位听诊心尖部的杂音可更清晰；若无心功能不全，让病人进行适量运动后，或让病人于菜呼气末屏住呼吸再行听诊，可使杂音更易听到。 2．心脏瓣膜听诊区 常用听诊区：二尖瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第 2 听诊区、肺动脉 噼区及三尖瓣 区。 3．听诊顺序 通常从心尖部按逆时钟方向，即二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动 永瓣第 2 听诊区、三尖瓣区的顺序听诊。 亦可按瓣膜病变好发部位的次序进行，即二尖瓣区、 主 动脉瓣区、主动脉瓣第 2 听诊区、肺动脉瓣区和三尖瓣区。 4．听诊内容 (1)心率：每分钟心跳的次数。 正常成人心率： 60～ l00／分钟；成人心率超过 l00／分钟， 不超过 l60／分钟为窦性心动过速；成人心率低于 60／分钟，为心动过缓。 (2)心律：心跳的节律。 正常人心跳节律是规整的。 常见的心律失常有窦性心律失常。 过 早 搏动 ，按其异位起搏点的不同，可分为室性、房性及房室交界性 3 种。 心房颤动，听诊特点：心跳节律不一； ② 第一心音强弱不一； ③ 心率脉率不一，脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称 为脉搏短绌。 (3)心音：心音有 4 个，按其出现先后顺序命名为第一心音 (S1)、第二心音 (S )第三心音 (S )第四心音 (S4)，通常听到的是 S S2，有时在青少年，可闻到 S3。 一般不易听到 S4。 5．心音改变及其临床意义 (1)强度改变。 ①S 1强度改变：增强，可见于高热、甲亢、心室肥大、过早搏动、药物 (如阿 托品、异丙肾上 腺素等 )；减弱，可见于心肌炎、心肌梗死、心瓣膜病、某些心律失常、心功能不全 等；② S2强度改变：主动脉瓣成分 (A2)增强，可见于高血压、动脉硬化等。 肺动脉瓣 成分 (P2)增强，可见于二尖瓣狭窄、左心功能不全、左至右分流的先天性心脏病及肺气肿； A2减弱，可见 于主动脉瓣狭窄或关闭不全。 P2减弱，可见于肺动瓣狭窄或关闭不全，右心功能不全。 (2)心音性质改变。 钟摆律、胎心律以上两者可见于心肌炎、心肌梗死。 (3)心音分裂。 两侧心室的活动在时间上明显不同步时，或肺动脉高压时听诊出现一个心 音分成两个心音， 可出现：① S1分裂； ②S 2分裂； ③S 2生理分裂； ④S 2通常分裂； ⑤S 2固定分 裂；⑥ S2逆分裂等。 6．额外心音 (1)舒张期额外 心音。 ①奔马律，据其出现时间分三种：舒张早期奔马律，又称为第三心音奔马律，实质为病理性第三心音，常见于严重心肌损害，如心肌梗死、高血压性心脏病、心肌炎、急性重度心功能不全等；舒张晚期奔马律，又称为房性奔马律，常见于冠心病、高 12 血压性心脏病、心肌炎、心肌病、主动脉瓣狭窄等；重叠型奔马律，又称为舒张中期奔马律，见于心肌炎、心肌病、高血压性心脏病、冠心病伴有心功能不全者。 ② 开瓣音， (又称二尖瓣开放拍击音 )，见于 二尖瓣狭窄瓣膜弹性及活动性尚好，可作为二尖瓣分离术适应证参考之一。 ③心包叩击音。 ④肿瘤扑落音，见于心房黏液瘤。 (2)收缩期额外心音。 ① 收缩早期喷射音 (又称收缩早期喀喇音 )，主动脉收缩期喷射音，见于主动脉扩张、高血压性心脏病、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等；肺动脉收缩期喷射音，见于房间隔缺损，动脉导管未闭及轻、中度单纯性肺动脉瓣狭窄。 ②收缩中、晚期喀喇音，常见于二尖瓣脱垂。 (3)医源性额外音：常见的主要有两种人工瓣膜音；人工起搏音。 7．心脏杂音 (1)心脏杂音产生的机制：常见于血流加速；瓣膜口狭窄；瓣膜关闭不全；异常血流通道，如 室间隔缺损、动脉导管未闭；心腔异常结构，如心室内乳头肌断裂；大血管瘤样扩张。 (2)杂音的特性及听诊要点： ① 最响部位和传导方向，杂音最响部位提示该部位有相应的 病变，如心尖部最响提示二尖瓣病变，二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导。 ②时期，收缩期杂音 (SM)、舒张期杂音 (DM)。 舒张期及连续性杂音多为器质性杂音，单纯收缩期杂音多为 功能性的。 ③性质，可分为吹风样、隆隆样、雷鸣样、叹气样、机械声样、乐音样等。 ④强度与形态，收缩期杂音一般分为 6 级，一般认为 3／ 6 级或以上的杂音多为器质性病变。 杂音强度分 型：递增型杂音、递减型杂音。 ⑤体位、呼吸、运动对杂音有一定影响。 (3)杂音的临床意义 1 收缩期杂音 二尖瓣区：功能性，主要见于相对性二尖瓣关闭不全，杂音性质柔和、吹风样、强度2/6 级，无传导；器质性，主要见于风湿性心瓣膜病、二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂等，杂音性质粗糙、吹风样，强度 3/6 级以上，有传导。 主动脉瓣区：功能性，主要见于升主动脉扩张，杂音性质柔和，常有 A2亢进；器质性，主要见于主动脉瓣狭窄，杂音为 收缩中期喷射音，性质粗糙、强度 3／ 6 级以上，向颈部传导，常有 震颤。 肺动脉瓣区：功能性，杂音性质柔和、吹风样、强度 2／ 6 级，无传导；器质性，主要见于肺动 咏瓣狭窄，杂音为收缩中期喷射音，性质粗糙、强度 3／ 6 级以上，常有震颤。 ② 舒张期杂音 二尖瓣区：功能性，主要见于主动脉关闭不全致相对性二尖瓣狭窄所产生的 Austin Flint枭音；器质性，主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄，杂音性质为舒张期隆隆样，局限于心尖要，常有震颤。 主动脉瓣区：见于主动脉瓣关闭不全，杂音为舒张期早期，呈叹气样向 心尖传导。 肺动脉瓣区：主要见于功能性肺动脉瓣关不全，杂音性质柔和、吹风样，又称为 Graham；teell 杂音。 器质性病变极少见。 连续性杂音：常见于先心病动脉导管未闭、动静脉瘘。 8．心包摩擦音 见于各种原因所致的心包炎。 二、 血管检查 （一） 检查方法 1．手背浅层静脉充盈情况 让患者取坐位或仰卧位，将一手保持与右心房同一水平 (坐位 时平第 4 肋软骨；仰卧位时平腋中线 )，然后以肩关节为轴心将该手逐渐上举到一定高度时， 即 可见原充盈的手背静脉下陷，将手上举的距离即大约为静脉压 的高度。 2．肝一颈静脉回流征用手按压无心功能不全患者的右上腹时，并不引起颈静脉充盈。 13 样，在用手按压右心功能不全的患者，并逐渐用力向上向后按压 (用 力切不可过猛、过大 )其 上腹部肿大的肝时，则可见颈静脉怒张更为明显，同时脉率亦增加，称肝一颈静脉反流征阳 性 ，是右心功能不全的重要体征之一，亦可见于心包积液。 3．紧张度触诊桡动脉时，以近端的手指按压动脉，并逐渐用力使远端手指触不到脉搏，近端手指完全阻断动脉搏动所需的压力，即为桡动脉的紧张度。 同时应注意脉率、节律、强弱 大小，动脉壁等。 4．动 脉壁的情况用一手指压迫动脉使其血流阻断时，其远端的动脉管不能被触及到。 若 仍能被触及，则标志着有动脉硬化；动脉壁变硬，弹性丧失，呈索条状，见于动脉硬化；动脉纡 曲 甚而有结节者，见于明显动脉硬化。 5．周围血管征 (1)毛细血管搏动征 (毛细血管舞 )：用手指轻压病人指甲床末端，或以清洁玻片轻压其口唇黏 膜，如见到红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征阳性。 (2)水冲脉：也称陷落脉、速脉。 脉搏骤起骤落，急促而有力。 检查时，除触诊其脉搏外，还可紧握其手腕部，并逐渐将病人手臂抬高过 头，可感到急促而 有力 的冲击，见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、动脉导管未闭等。 (3)枪击音：正常时在颈动脉与锁骨下动脉部位可听到正常动脉音。 此音在其他动脉处听 不到。 如将听诊器体件放于肱动脉或股动脉处，若听到 “ 嗒一，嗒一， ” 音，称为枪击音。 毛细血管搏动征：见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血、发热等。 6．交替脉节律规则而强弱交替出现的脉搏，为左室心力衰竭的重要体征之一。 7．奇脉指吸气时脉搏减弱或消失，称为奇脉 (paradoxical pulse)是心脏压塞或心包缩 时的重要体征之一。 【 腹部检查 】 技能目标 1．掌握腹部体表标志及分区方法。 2。 熟悉腹部视诊、触诊、叩诊内容。 3．熟练掌握腹部触诊检查方法，如腹部紧张度、压痛、反跳痛、腹部包块及腹部脏器等触 诊。 4．掌握肝、脾大的测量方法。 5．熟练掌握移动性浊音、肝浊音界叩诊方法。 一、腹部体表标志及分区 (一 )体表标志 常用的体表标志：肋弓下缘、胸骨剑突、髂嵴、髂前上棘、耻骨联合、腰椎棘突、脐、腹直肌外 缘 、腹中线、腹股。