红花岗区人民医院药剂科制度

红花岗区人民医院药剂科制度内容摘要：

遵义市红花岗区人民医院 第 26 页 共 287 页 （三）后记：医师开具日期、签名，药品金额以及调配、发药的药学专业技术人员签名。 八、处方书写必须符合下列规则： （一）处方的前记和后记须清晰、完整。 费别要选择。 ‚住院号‛栏不能空，门诊处方可以写‚门诊‛或划一斜线。 （二）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 （三）处方字迹应当清楚，不得涂改。 如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 （四）每张处方除输液处方、中药饮片外不得超过五种药品。 西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。 （五）处方一律用 规范的中文或英文名称书写。 书写药品名称、剂型、剂量、规格、用法、用量要准确规范及完整。 （六）药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用公制单位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（μ g）、纳克（ ng）为单位；容量以升（ L）、毫升（ ml）为单位；国际单位（ IU）、单位 (U)计算。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。 （七）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。 必要时，婴幼儿要注明体重。 （八）开具麻醉药品或一类精神药品处方时，应详细注明身份证号码及诊断，并有病历记录。 毒、剧、麻药处方的数量用中文大写。 遵义市红花岗区人民医院 第 27 页 共 287 页 （九）开具二类精神药品时，诊断应写明开具的原因，如焦虑、失眠症等。 （十）处方医师的签名式样必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。 九、处方内容必须符合下列要求： （一）每张处方所开药品应与其诊断相符。 （二）处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况（如各类肿瘤、系统红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精 神分裂症、情感性精神病、慢性肾功能不全的透析治疗、器官移植后的抗排异治疗、高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等），处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 （三）麻醉药品、精神药品处方用量管理规定。 麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过 3 日用量；控缓释制剂处方不得超过 7 日用量。 第二类精神药品处方一般不得超过 7 日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超 过 3 日用量；其他剂型处方不得超过 7 日用量。 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶处方为一次用量。 （四）用量一般应按照药品说明书的常用剂量使用。 特殊情况需超剂量使用时，医师应注明原因并再次签名。 遵义市红花岗区人民医院 第 28 页 共 287 页 （五）规定要做皮试的药物，必须在处方上注明。 十、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签；发出药品的药袋或标签上必须注明患者姓名、药品名称、用法用量，且清晰可辩。 发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与 指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 十一、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。 十二、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作，非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作，药学专业技术人员签名式样应留样备查。 具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。 药士经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。 十三、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 药学专业技 术人员应当对处方用药适宜性进行审核。 包括下列内容： （一）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及是否有试验结果； （二）处方用药与临床诊断的相符性； （三）剂量、用法； （四）剂型与给药途径； 遵义市红花岗区人民医院 第 29 页 共 287 页 （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。 十四、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方。 十五、药学专业技术人员调剂处方时必须做到‚四查十对‛。 查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁 忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 十六、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。 十七、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。 十八、已完成调配的处方由药剂科装订后妥善保存。 普通处方、急诊处方、儿科处方保存 1 年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留 2 年，麻醉药品处方保留 3 年。 处方的装订应符合以下要求： （一）除麻醉药品、一类精神药品处方外，其它处方逐日装订； （二）麻醉药品处方、一类精神药品处方、其它药品处方必须分别装订； （三）处方装订应 加封面，记录处方的类别、张数、装订日期、装订人签名等内容； 处方的保存应符合以下要求： （一）必须有专门场所保存处方； （二）保存的处方应按时间先后次序放置，以便查询；处方保存期满遵义市红花岗区人民医院 第 30 页 共 287 页 后应及时销毁，保证已完成调配的处方不再外流。 处方销毁管理要求： （一）处方的销毁应先行登记，经药剂科主任审核后，报主管院长批准； （二）处方必须选择焚烧、化浆等直接毁形的方法进行销毁，不得以丢弃或作为废品出售的方式进行处理； （三）销毁过程应有二人以上在场，确保处方不外流； （四）销毁后及时在《处方销毁登记表》上记录，并由相关人 员签名。 《处方销毁登记表》由药剂科保存备查，保存时间不少于 5 年。 遵义市红花岗区人民医院 第 31 页 共 287 页 医院处方点评管理规范（试行 ） 第一章 总 则 第一条 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本规范。 第二条 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评 价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 第三条 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。 各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。 其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规范执行 第四条 医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训 与教育；制定并落实持续质量改进措施。 第二章 组织管理 第五条 医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。 第六条 医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。 第七条 医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。 第八条 处方点评工作小组成员应当具 备以下条件： 遵义市红花岗区人民医院 第 32 页 共 287 页 （一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识； （二）具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。 第三章 处方点评的实施 第九条 医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的 1‰，且每月点评处方绝对数不应少于 100 张；病房（区）医嘱单的抽样率（ 按出院病历数计）不应少于 1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于 30份。 第十条 医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。 第十一条 三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。 专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注 射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。 第十二条 处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。 第十三条 处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。 第十四条 有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。 第四章 处方点评的结果 遵义市红花岗区人民医院 第 33 页 共 287 页 第十五条 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 第十六条 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 第十七条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： （一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； （三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （六）未使用药品规 范名称开具处方的； （七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； （八）用法、用量使用‚遵医嘱‛、‚自用‛等含糊不清字句的； （九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； （十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； （十一）单张门急诊处方超过五种药品的； （十二）无特殊情况下，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； （十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方 未执行国家有关规定的； （十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。 （十五）中药饮片处方药物未按照‚君、臣、佐、使‛的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 第十八条 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： （一）适应证不适宜的； 遵义市红花岗区人民医院 第 34 页 共 287 页 （二）遴选的药品不适宜的； （三）药品剂型或给药途径不适宜的； （四）无正当理由不首选国家基本药物的； （五）用法、用量不适宜的； （六）联合用药不适宜的； （七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用药不适宜 情况的。 第十九条 有下列情况之一的，应当判定为超常处方： ； ； ； 2 种以上药理作用相同药物的。 第五章 点评结果的应用与持续改进 第二十条 医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组） 和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。 第二十一条 医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 第二十二条 各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。 第二十三条 医院应当。