三级医院分组管理评审标准手册

三级医院分组管理评审标准手册内容摘要：

2．有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。 3． 有机构内在用全部特种设备的管理台账及清单。 4． 在用特种设备 年检合格，并 公示年检标签。 查制度、职责和工作记录。 抽查作业人员上岗证。 持证上岗率为 100%。 抽查管理台账中在用 特种设备年检合格 证，合格率100%。 三级医院基本标准评审表 财务后勤组评审员用表 评审标准 评审要点 评审方法 判定结果 备注、评价、 建议 A B C D 、维修、验收记录。 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求和责任。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期进行培训教育，有三级安全教育卡。 2．主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 在用特种设备质检合格 率 100%。 6． 8． 7． 3 加强危险品管理。 【Ｃ】 1．有危险品安全 管理部门、制度和人员岗位职责。 2．作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。 3．有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，账物相符。 4．有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。 查制度、职责和工作记录。 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求和责任。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。 2．定期进行巡查，专人负责，有相关记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门有根 据监管情况进行整改的措施并得到落实。 6． 8． 8 后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。 6． 8． 8． 1 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，【Ｃ】 1．遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种， 应 经相关省级行业协会的培训合格。 2． 重要设施设备具有完善的 管理制度和技术操作规程，抽查作业人员相关资格证件。 查相关工作记录。 抽查 相为作业人员知晓管理制度和应急作业规范。 三级医院基本标准评审表 财务后勤组评审员用表 评审标准 评审要点 评审方法 判定结果 备注、评价、 建议 A B C D 且操作人员应掌握技术操作规程。 操作人员均 应 掌握技术操作规程。 查 相关教育培训活动 资料。 查 人员监管考核机制和 考核记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 相关人员 应定期参加 相关教育培训活动。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。 6． 8． 9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。 6． 8． 9． 1 环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化 ，做到优美、整洁、舒适。 【Ｃ】 1．有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。 2．医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。 3. 医院有经相关部门批准的总体发展建设规划。 建筑规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、 体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 查制度、职责和 执行 工作记录。 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求和责任。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有上述工作的监管，制订并落 实改进环境卫生 等相关 工作的计划和 改进 措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表彰或称号。 6． 8． 10对外包服务质量与安全实施监督管理。 6． 8． 10． 1 制订外包业务管理制度。 【Ｃ】 1．有主管职能部门与专人负责外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理 、 质量与安全监督 等相关制度和办法。 查制度、职责、外包合同协议和工作记录。 随机抽查相关人员知晓本 三级医院基本标准评审表 财务后勤组评审员用表 评审标准 评审要点 评审方法 判定结果 备注、评价、 建议 A B C D 2．所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。 合同 管理 规范，符合管理制度规定。 3． 外包服务项目采购 程序规范，符合政府文件规定的分散采购程序。 部门、本岗位的履职要求和责任。 查案例。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有外包业务的监督考核机制 ，有评价、有奖惩。 2．有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。 3．能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有年度外包业务管理的质量安全评估报告 ， 并能将评估结论用于以后的管理。 2．有年度外包业务管理的内部审计报告。 3．有改进外包业务质量的机制与案例。 4． 对日常监督考核和专项评估所发现的问题有改进措施，并对改进活动进行有效追踪，产生效果。 以实例为证。 九、医学装备管理 6． 9． 1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。 6． 9． 1． 1 建立医学装备管理部门。 【Ｃ】 1．根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学 装备管理部门和使用部门三级管理抽查医学装备的配置、采购、应用等管理的合法及有效性。 三级医院基本标准评审表 财务后勤组评审员用表 评审标准 评审要点 评审方法 判定结果 备注、评价、 建议 A B C D 制度，成立医学装备委员会。 2．根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求，履行医学装备管理。 抽查制度和执行制度情况。 抽查相关工作人员知晓 法规制度和职责的程度。 查采购 工作会议记录 和 监督记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有监管和考核机制，有监管和考核记录。 6． 9． 1． 2 建立医 用含源仪器装置的 管理机制。 【Ｃ】 1． 有正确管理和使用医用含源仪器装置的制度与流程。 、安全和质量控制记录、有质量合格有效证书。 查文件、记录和制度。 质量合格率为 100%。 抽问相关人员。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 意外事件的应急预案与处置流程文件，有定期演练的记录。 管理医用含源仪器装置的重要性及方法。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有定期 对医用含源仪器装置的 安全和使用质 量督查制度与管理流程文件，有督查 和考核 记录。 6． 9． 2 有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。 6． 9． 2． 1 建立医学装备管理组织技术队伍，人员配【Ｃ】 1．根据医院规模及医学装备情况建立相应的医学装备部门和装备管理与使用技术队伍，专（兼）职医学装备的管理与维护、维修，人员配置合理。 工程技术 及 管理 人员占卫生技术人员总数的比例不低于 1%。 查人员名册及培训和再教 三级医院基本标准评审表 财务后勤组评审员用表 评审标准 评审要点 评审方法 判定结果 备注、评价、 建议 A B C D 置合理。 2．大型医用设备。